重症急性胰腺炎的微创治疗

唐德胜，王 刚

(哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨，150001)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床常见外科急腹症，病程凶险，治疗棘手，死亡率高达8%～39%[1]。SAP的自然病程主要包含“两大死亡高峰”，即第一个阶段(发病2周内)的系统性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)——多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)/腹腔间隔室综合征期及第二个阶段(发病4周内)的腹腔感染期。近年，随着治疗理念的逐步转变及医疗技术的不断进步，微创化治疗措施因具有创伤小、死亡率与并发症发生率低等优势，已在SAP两个病期的治疗与局部并发症的处理中发挥越来越重要的作用，并受到国内外学者的广泛认可，鉴于此，本文现对SAP微创治疗现状作一阐述，以期对临床工作具有一定的提示作用。

1 SAP微创治疗的重要意义

理论上讲，传统开放手术对于不同病期SAP的治疗均具有重要意义。SAP早期，开放手术可有效降低腹腔内压力，从而显著改善胰腺组织及腹腔内其他重要器官的组织灌注与血供，抑制了SIRS与MODS的进一步发展；而在SAP感染期，开放手术可有效清除胰周感染坏死组织，并进行充分引流，从而显著控制患者感染症状。但多项研究表明，早期与晚期的开放手术均会给SAP患者带来较高的并发症发生率与死亡率，且患者胰腺功能缺失严重，从而无法使患者真正从手术中获益[2-3]。2010年荷兰学者首次提出了SAP“创伤递升式分阶段治疗”的全新微创治疗理念，且研究结果显示，分阶段的微创治疗手段在达到或优于传统开放手术效果的前提下，可对患者造成更轻程度的创伤，从而受到了国内外学者的广泛关注，并开创了SAP微创治疗的新局面。近十年，大量临床实践不断证明，多模式的微创治疗措施在降低SAP总体并发症发生率、死亡率及改善患者预后等方面均体现出显著优势，并发挥了重要作用[4-5]。可见，微创治疗已成为当代SAP个体化综合治疗中不可或缺的重要组成部分，并越来越彰显出其特有的临床价值与意义。

2 SAP的微创治疗方式

2.1 经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage，PCD) 目前，PCD已成为SAP早期治疗的重要手段，其可通过体外引流出大量炎症介质及毒性代谢产物，降低腹腔内压力，减轻对胰腺的刺激，从而有效改善胰腺微循环障碍，促进胃肠道功能恢复[6]，尤其发生时间较短的MODS及急性腹腔积液的SAP患者最为有效[7]。虽然PCD作为有创操作可能会给SAP患者带来一定程度的创伤，且体外细菌也可通过穿刺管进入体内，从而增加逆行医源性感染的风险。但2012年亚特兰大会议建议，对于坏死沉积物超过5 cm的SAP患者行PCD引流，可减少坏死组织对胰腺及全身的进一步损伤。Mehta等[8]研究发现，PCD是SAP患者早期重要的治疗选择，有助于降低总体并发症发生率与手术率，显著改善了预后。LI等[9]研究发现，与传统外科治疗相比，PCD在降低出血发生率与死亡率、缩短住院时间与重症监护室治疗时间，以及在胰瘘、MODS等方面的治疗效果具有显著优势。Portelli等[10]提出，早期PCD结合抗生素治疗可减少局部及系统炎症介质的大量释放，从而抑制SAP患者感染的进一步扩展。尽管PCD由于穿刺位置选择及坏死程度等原因，可能存在引流不畅等情况的出现，但鉴于其具有创伤小、疗效明显等优势，仍被视为SAP微创治疗的首选，已广泛应用于临床。

2.2 内镜下微创治疗 在我国，胆源性胰腺炎仍是SAP最常见的类型，而“内镜逆行胰胆管造影+内镜下乳头括约肌切开”的治疗模式已广泛地应用于胆源性SAP合并胆道梗阻患者的临床治疗，术后为通畅引流行鼻胆管引流术可进一步促进结石残渣的排出，并降低胆管内压力，进而从根源上控制胆源性SAP的进一步恶化，其安全性、疗效已得到了国内外学者的广泛认可，即使是在妊娠SAP患者中应用也被认为是安全的[10]。近年，经自然孔道内镜外科学以更低的创伤、并发症发生率与死亡率等多方面的优势引起了SAP治疗领域的广泛关注[11]。内镜下微创治疗作为经自然孔道内镜外科的一种，主要包括内镜下引流术与胰周坏死组织清创术，主要是在合适的部位打孔，然后通过消化内镜(胃镜)进行引流与清创。内镜下胰周积液引流术与PCD相似，同样是作为创伤递升式分阶段治疗的第一步，在SAP患者早期的外科干预中发挥了重要作用[12]，同时也是SAP患者感染性胰腺坏死的主要微创治疗手段之一，已得到国内外学者的广泛认可[13]。当单纯内镜下引流术无法阻止SAP病情持续恶化时，应考虑同时进行内镜下胰周坏死组织清创术，与传统开放手术相比，其并发症发生率、死亡率更低[14]。Bakker等[15]通过随机分组的方法将SAP患者分为内镜治疗组(胰周坏死组织清创术)与外科手术组[视频辅助下腹膜后坏死组织清除术(video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)、传统开腹手术]。结果显示，与外科手术组相比，术后1周，内镜组血中促炎细胞因子水平更低。另外一项针对SAP的多中心随机对照试验证实，相较传统开腹手术，内镜下胰周坏死组织清创术有助于降低SAP患者术后MODS、糖尿病与切口疝的发生率[16]，但此类操作技术难度较大且通常需要高年资、内镜技术成熟的消化科医生与外科医生共同完成，并且往往需要在大型胰腺疾病治疗中心才可完成。出血作为内镜下治疗最常见的并发症之一，常发生于胰周坏死组织清除中，如不及时处理会导致休克等严重并发症的发生，而超声内镜的使用可帮助了解胰周血管结构及坏死组织的范围，从而提高内镜下手术的安全性与有效性[17]。

2.3 腹腔镜胰腺坏死组织清创术(laparoscopic pancreatic necrosectomy，LPN) 随着腹腔镜技术的不断完善及仪器设备的不断更新，腹腔镜已越来越广泛地应用于临床，且LPN已被证明在SAP的治疗中能获得与其他方式胰周坏死组织清创术相似或更好的效果。LPN可分为经腹腹腔镜清创术与后腹腔镜清创术两大类。在SAP的治疗中，LPN具有更好的可视化效果，从而减少了患者接受开放手术的次数，缩短了手术时间[18]。尤其经腹腔入路的LPN，能更好地暴露小网膜囊、左侧结肠旁沟与胰头，明显克服了腹膜后入路无法完全清除坏死组织的局限性，并能更好地识别胰周的解剖结构[19]。2011年Wani等[20]报道了15例经LPN治疗的SAP患者，其中12例采用经腹腔入路，2例采用腹膜后入路，1例采用内镜下经胃引流与LPN联合的方法。术后患者均未发生与手术本身相关的术后并发症，如严重的切口感染、肠瘘或术后出血等，从而证明了LPN在SAP治疗中可取得良好的疗效。此外，与传统开腹手术相比，腹腔镜的应用明显降低了切口感染与切口裂开的风险，术后住院时间明显缩短。与PCD、内镜治疗相比，LPN对于胰腺坏死组织液化程度极低且存在大量固体碎片的SAP患者存在明显优势，但引发创伤的发生率也略高，并且存在感染扩大的风险[21]，但总体而言，LPN可显著降低SAP总体并发症发生率与死亡率，明显改善预后[22]。

2.4 腹膜后小切口入路坏死组织清除术(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN) MARPN作为常见的经腹膜后途径微创治疗手段之一，可通过左腰部进入胰腺坏死组织区域，并使用肾镜进行坏死组织清创术，但有时并不能一次性彻底清除坏死组织，通常需要分几次进行，且在几次手术间隔期需在病房里对手术部位不断进行冲洗。对SAP患者而言，MARPN的适应证与开放手术相同，即感染性胰腺坏死或大量无菌坏死存在而对症治疗或简单引流无效时。但与开放手术相比，SAP患者术后器官衰竭发生率与死亡率较低[23]。另有实验表明，与开腹手术相比，MARPN虽然操作难度较高，但患者总体耐受性较好，且有效降低了SAP患者总体并发症发生率，显著改善了预后[24]。

2.5 VARD 另一种常见的SAP经腹膜后途径微创治疗方法为VARD。VARD以早期已留置的引流管为入路途径，当单纯引流无法有效控制SAP病程时，扩充原有的引流通路，并将可视设备(腹腔镜或胆道镜等)伸入腹腔，从而辅助完成对胰腺坏死组织的清除。除坏死组织清除外，VARD亦可对SAP患者并发结肠穿孔导致的腹膜后大面积脓肿进行有效引流，且效果良好[25]。Eickhoff等[26]为9例SAP患者施行VARD，除1例因急性出血中转开放手术外，余8例患者术后30 d、60 d均无死亡，且无肠瘘、器官穿孔等严重并发症发生。此外，对施行VARD的患者进行生活质量评分计算，结果显示与普通人群的样本相比，VARD术后患者健康状况无显著差异，因此认为VARD对SAP患者的治疗具有较佳效果。但对于SAP患者而言，从引流到VARD的时机仍存有较大争议。Feng等[27]对12例SAP患者进行VARD干预，从PCD到VARD的间隔时间为18 d。术后3例死亡，5例并发出血，3例并发结肠瘘，2例并发胰瘘，因此认为导致这种结果的原因可能是由于间隔较短，因此建议延迟施行VARD的时间。

综上，微创技术的不断发展、普及显著提高了SAP的临床疗效，也使其外科干预理念发生了巨大转变。但微创治疗只是SAP个体化综合治疗的重要补充与完善，而不是其治疗方式的全部与唯一。我们应辩证地看待微创理念、技术在SAP治疗中的价值与意义，“择其善者而从之”，从而更好地提高SAP治愈率，改善其预后。