血浆置换下给予阿托品治疗有机磷农药中毒的临床疗效分析

玛依拉·阿扎提 肖克来提·霍加合买提 高冉冉 彭鹏

(新疆医科大学第一附属医院急救·创伤中心急诊内科，新疆 乌鲁木齐 830054)

有机磷农药中毒一般发病迅速、病情多样，临床主要表现为呼吸中枢衰竭、呼吸肌麻痹、肺水肿等，如不及时的救治，很容易对患者机体造成损伤，严重者引发各种并发症甚至死亡。目前临床上常用的治疗方法以抗胆碱类、肟类药物、洗胃取出污染源以及丁酰胆碱酯酶和磷酸三酯酶等，其中抗胆碱类药物阿托品是临床上最为常用的治疗药物，可以有效控制急性中毒患者的病情，但是其用量难以精确掌握，容易出现诸多不良反应，造成患者的二次损伤[1]。血浆置换是可以快速清除患者血液中的毒素污染物，限制毒物被机体吸收，维持患者的呼吸功能正常，可以一定程度的减少阿托品的用量，减少不良反应的发生[2]。本文主要探讨血浆置换下给予阿托品治疗有机磷农药中毒的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院急诊科2010年10月至2017年3月收治的100例有机磷农药中毒患者，随机分为观察组和对照组两组各50例，对照组中，男21例，女29例，年龄23～65岁，平均(41.2±6.3)岁；重度中毒26例，中度中毒14例，轻度中毒9例，中毒剂量(140.6±32.5) mL，中毒至治疗的时间(4.2±1.1) h；观察组中，男22例，女28例，年龄22～65岁，平均(42.1±5.8)岁；重度中毒24例，中度中毒14例，轻度中毒11例，中毒剂量(141.2±33.1) mL，中毒至治疗的时间(4.1±1.3) h。纳入患者均表现为神经系统症状、烟碱样症状以及毒草碱样症状，同时并发有脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、昏迷等并发症，均符合根据我国《职业性急性有机磷农药中毒标准及处理原则》[3]中的患者中毒程度的规定((GB7794-87)及第八版《内科学》中关于有机磷农药中毒的诊断标准[4]。已排除排斥选用血液置换治疗的患者，中毒至就诊时间大于8 h者，在我院治疗时放弃治疗或者选择转院者，伴有心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、高血压等病症者，依从性差中途退出者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均知情同意。

1.2方法 对照组患者给予常规治疗，早期进行导泻、利尿、洗胃、催吐等治疗，并及时静脉滴注解磷定以及持续滴注阿托品，使患者快速阿托品化。另外还要根据患者的临床表现及时给予相应的治疗，比如及时采取抗休克和降血压治疗，时刻关注其呼吸情况，必要时给予患者气管插管，呼吸机通气保持患者呼吸通畅，同时对于水以及电解质紊乱患者，要及时输液治疗。观察组在对照组的基础上予以血浆置换治疗[5]，具体方法如下：血滤系统采用全封闭式血细胞分离器TPE2000和血细胞分离机器PrismaFlex(金宝)，肝素作为抗凝剂，制备新鲜血液；血液置换程序设定IDO为120～150 mL/min的血液流速比，另根据患者的血浆蛋白的补充能力、下降能力以及中毒时间剂量种类的不同，选定不同的血浆置换频率和强度。治疗周期为2～3次/周，危重患者可以增加置换次数。另外给予患者置换血浆治疗的同时，要时刻监测其呼吸、血压、心率、低钙低钾等情况，如若发现应及时给予治疗，防止病情恶化。

1.3观察指标 观察两组患者的住院时间、昏迷时间、机械通气时间、反跳数、治愈率、死亡率、治疗时阿托品用量以及呼吸衰竭、肾损伤、肝损伤、肺部感染、中间综合症等并发症情况；采用双抗体夹心酶标免疫法测定患者术前以及术后12 h的IL-1、IL-6、IL-8以及TNF-α水平，检测操作严格按照试剂盒(深圳晶美股份有限公司)说明书中的规定；比较两组患者治疗前以及治疗后6、12、24 h的血清胆碱酯酶含量差异；对比治疗前后血清炎症因子含量的变化。

2 结 果

2.1临床疗效比较 与对照组相比，观察组患者的阿托品用量、住院时间、昏迷时间以及机械通气时间明显较少(P<0.05)；观察组患者的死亡率和反跳数明显较低，治愈率较高(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2治疗前后血清炎症因子比较 两组治疗前各血清炎性因子差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，两组患者炎性因子水平均有明显降低(P<0.05)；治疗后观察组患者各血清IL-1、IL-6、IL-8以及TNF-α水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后血清炎症因子比较

2.3两组患者治疗前后血清胆碱酯酶含量比较 两组患者治疗前血清胆碱酯酶差异不显著(P>0.05)；与治疗前相比，治疗后两组患者各个点血清胆碱酯酶升高明显(P<0.05)；治疗后观察组患者各个时间点血清胆碱酯酶明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后血清胆碱酯酶含量比较

2.4并发症情况比较 对照组发生呼吸衰竭13例(26.0%)、肾损伤14例(28.0%)、肝损伤12例(24.0%)、肺部感染5例(10.0%)、中间综合征3例(6.0%)；观察组发生呼吸衰竭1例(2.0%)、肾损伤1例(2.0%)、肝损伤2例(4.0%)、肺部感染24例(48.0%)、中间综合征10例(20.0%)。观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=11.960、13.255、8.306、17.533、4.332，P<0.05)。

3 讨 论

有机磷农药中毒的治疗一般采取导泻、洗胃、致吐、移除污染源、胆碱酯酶复能剂以及抗胆碱能药物等。阿托品是临床上公认的传统型抗胆碱酯酶药物，对M型受体具有快速有效的作用，对M1、M2、M3类受体无选择性，对N样症状几乎没有疗效，并且由于其半衰期短，需要多次给药。另外由于中毒患者的病情以及个体差异，临床抢救时常因快速使患者“阿托品化”难以控制用药剂量，导致患者阿托品中毒，加重病情[6-7]。再者，阿托品以及解磷定半衰期短，对于轻度中毒患者疗效较为显著，但是对于重度中毒患者，药物虽能使部分胆碱酯酶复活，难以满足机体的需要[8]。而血浆置换可以有效的清除已被吸收到血浆中的有机磷毒素，并及时同步的给予患者新鲜血浆的补充，在患者血清药物浓度(4～6 h)达峰之前给予血浆置换效果最为显著；给予患者补充血浆的同时，还可以直接补充外源性的胆碱酯酶以及多种生物性物质，改善中毒症状以及因导泻洗胃机体所损失的正常成分，可以有效降低阿托品的用量，减少并发症的发生，改善患者生活质量，一定程度降低住院时间[9]。

研究[10]表明，有机磷中毒患者死亡大都与并发多脏器功能障碍综合征(MODS)有关，有机磷中毒可以诱发血管内皮细胞产生炎症反应，从而释放IL-1、IL-6、IL-8以及TNF-α等炎症因子。TNF-α可以直接性的诱发MODS，同时促进IL-1、IL-6、IL-8的释放，加重炎症反应，从而进一步加重MODS的发生。血浆置换在置换血浆的同时可以有效清除其中的炎症因子，减轻炎症反应，避免器官功能损伤，减轻治疗并发症的发生。本文结果显示，血浆置换同时采取阿托品治疗有机磷中毒患者，可以显著降低IL-1、IL-6、IL-8以及TNF-α含量，减轻炎症反应；治疗后可以快速升高血清中的胆碱酯酶含量；可以明显降低阿托品的用量，减少并发症的发生，效果显著。与常规疗法相比，血浆置换治疗可以快速的将有机磷及相关有机物杂质和过量的阿托品清除，避免阿托品的过量蓄积以及中枢神经系统过度兴奋作用的持续，促进支气管平滑肌功能的恢复，减轻肾负荷，有效避免呼吸衰竭及肾损伤并发症的发生。

综上所述，血浆置换下给予阿托品治疗有机磷农药中毒可以降低阿托品用量，减轻炎症反应，快速提高血浆中胆碱酯酶含量，减少并发症的发生，效果显著，值得临床推广使用。