脑梗死部位与精神行为症状和认知功能的相关研究

何凯莉 陶明*

缺血性脑卒中（CIS）又称脑梗死，是各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺氧缺血性坏死，而出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或体象障碍等神经功能缺损的疾病。头颅MRI是确诊脑卒中的主要依据，能够确定脑梗塞的部位及病灶大小，从而判断脑损伤程度。临床上脑卒中发生后常伴有不同程度的认知损害和精神行为障碍，如记忆缺损、失语、焦虑、抑郁、片段的幻觉、妄想、睡眠障碍等，这些症状既反映脑损伤的严重程度，也影响治疗预后。本文探讨CIS患者出现认知损害、精神行为症状与梗死部位、梗死面积大小的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1至8月浙江中医药大学附属第二医院CIS患者90例。所有患者均符合：（1）《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》的诊断标准；（2）经头颅MRI检查明确诊断为缺血性脑卒中；（3）Hachinski缺血量表评分≥7分；（4）系首次卒中发作，病程在1个月内。同时排除失语或严重精神障碍不能配合完成认知评估者以及既往有精神障碍史。其中男63例，女27例；平均年龄（65.23±10.53）岁。已婚82例，丧偶7例，离婚1例。平均受教育年限（7.97±3.75）年。有高血压病史71例；糖尿病病史64例，高血脂病史59例；心血管疾病病史40例。

1.2 方法 （1）收集一般资料，包括性别、年龄、婚姻状况、受教育年限，以及有无高血压、糖尿病、高血脂、心血管疾病病史等。（2）精神症状及认知评估方法 ①简易精神量表（MMSE）：对定向、记忆、语言、计算和注意等功能进行评估；总分30分，27～30分为认知功能正常，21～26分为轻度受损，10～20分为中度受损，0～9分为重度受损；文盲≤17分，小学≤20分，初中及以上≤24分，认为存在认知功能受损。②Hachinski缺血指数量表（HIS）：排除阿尔茨海默病，HIS量表由13个项目组成，满分18分，总分≥7分为血管性痴呆，总分≤4分为阿尔茨海默病，得分在两者之间考虑混合型。③神经精神问卷（NPI）：评价患者12个方面的精神行为症状妄想、幻觉、激越/攻击、抑郁/心境恶劣、焦虑、情绪高涨/欣快、情感淡漠/漠不关心、脱抑制、易激惹/情绪不稳定、异常的运动行为、睡眠/夜间行为、食欲和进食障碍。评分由严重度、发生频率、苦恼程度3部分组成，每个症状评分≥1分被认为有该症状。（3）头颅MRI检查方法 使用西门子1.5T最高配置MRI进行头颅MRI平扫，常规扫描T1WI、T2WI。记录梗死部位（左额、右额、左颞、右颞、顶叶、枕叶、基底节、侧脑室、半卵圆中心、丘脑、其他部位），以及每个梗死部位的面积。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。符合正态分布计量资料以（s）表示，用t检验；多因素分析采用logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 精神行为症状检出情况 见表1。

表1 精神行为症状的检出率（s）

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表2 logistic回归分析

2.2 Logistic回归分析 MMSE测验结果考虑教育年限后，90例患者中有78例（86.7%）存在认知障碍，其中轻度受损有37例，中度受损有27例，重度受损有14例。采用logistic回归分析认知障碍与各个部位梗死面积之间的关系，其中左右额、右颞、基底节、侧脑室、丘脑有统计学意义（P＜0.05），提示认知障碍的发生可能与以上部位有关，且梗死面积越大，损伤程度越大（OR＞1）。将NPI中的抑郁、幻觉妄想分别与梗死部位进行logistic回归分析。抑郁与左额叶、基底节、丘脑的梗死有统计学差异（P＜0.05）。幻觉妄想与右额、颞叶的梗死有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

认知功能障碍是急性缺血性脑卒中常见的临床表现，本资料缺血性脑卒中后1个月内的患者，其发生率为71.11%，且可能与额叶、颞叶、基底节、侧脑室、丘脑部位的梗死有关。但有些认知功能障碍部位的卒中后立即出现的，卒中后3个月和1年痴呆患病率分别为32%和25%［1］。内侧颞叶系统包括海马及周边区域，与额叶、枕叶等皮质相互协作，参与人对外界信息和情感的汇总、处理，是大脑的记忆中枢［2］。如额叶内侧部受损，可出现执行功能障碍，不能按照要求完成一个较复杂的任务（如伦敦塔测验），创新活动减少，并伴有情感淡漠。此外，本资料显示，抑郁、淡漠、焦虑等情绪症状可能导致认知受损。Mohd等［3］发现抑郁是卒中后认知障碍的重要预测因子，抑郁与认知障碍呈正相关，主要损害记忆力、组织能力及逻辑推理能力等；右侧半球或额叶脑梗死可能是共病的基础结构。

认知障碍的严重程度与脑部梗死面积大小有关。Tomlinson等经过尸检认为如脑部梗死或软化灶＞50ml，会导致90%的患者产生痴呆，＞100ml会导致100%痴呆。血管性痴呆患者的左侧皮层梗死总面积比非痴呆患者大8倍，而且与左额叶关系更为密切，但两者右侧梗死无明显区别［4］。Koga等［5］研究表明，单个关键部位的腔隙性梗死也可导致痴呆，梗死通常位于尾状核头部、苍白球、额叶背内侧和丘脑前部等部位。急性构音障碍和手指不协调症状（构音障碍-手笨拙综合征）与内囊、脑桥和放射冠的腔隙性脑梗死有明显的联系［6］。丘脑和内囊后肢的梗死可以显著影响信息处理速度和执行功能［7］。腔隙性脑梗死的积累与执行功能、言语流畅性和语言记忆缺乏有关［8］。

Jiang XG［9］研究认为卒中1个月抑郁状态的发生率25.53%，抑郁症4.26%。本资料有46.67%的患者出现抑郁症状，是最常见的精神行为症状。另外，抑郁的发生与左额叶、基底节、丘脑的梗塞有关，这与Zhang WN等［10］的研究结论大致相同。陈宇等［11］研究发现，左侧额叶、尾状核或壳核梗死的早期卒中患者较右侧大脑半球相同部位梗死的患者更容易出现抑郁。然而，在一项Meta分析［12］中并未发现脑卒中部位或大脑偏侧优势与卒中后抑郁存在关联。脑卒中的意外发生，常使患者出现严重的躯体症状，丧失部分或全部日常生活能力，由此产生心理应激障碍，导致抑郁出现，当患者躯体情况改善、社会功能恢复后，抑郁会有所改善［13］。

卒中后出现的幻觉通常以幻听、幻视为主，本资料中幻觉检出率为30%，与额叶、左颞叶、枕叶、丘脑的梗死有关。Nenadic等［14］将基于体素形态学分析（VBM）应用于高分辨率磁共振成像，发现左右侧颞上皮层（包括颞横回）、左侧精上/角回、左侧中后回、左侧后扣带回与幻听严重程度关系密切。妄想的检出率为22.22%，与右额叶、颞叶相关，出现幻觉症状的患者中有72%存在额颞区损伤，提示幻觉、妄想可能存在相同的病变部位。迄今为止，妄想发生的机制尚无统一定论，有些学者认为前额叶皮质和顶叶皮质及皮层下区域起着重要作用［15］，也有研究发现（前）额叶和颞叶的灰质体积减少与妄想的严重程度相关［16］。Devinsky认为［17］右侧额叶病变导致自我监控、情感依附和对刺激的熟悉程度受损；左侧额叶功能易出现过度和错误的解释，如被窃感和替身妄想。

高血压、高血脂、糖尿病、脑血管疾病、心脏疾病、高龄等都是发生缺血性脑卒中的危险因素。卒中后发生痴呆的概率明显高于未卒中的患者，而血管性痴呆是唯一可以防治的痴呆，因此预防再次卒中是关键。对于已发生缺血性脑卒中的患者，躯体症状和精神症状明显，且与损伤部位密切相关，头颅MRI对于诊断及预后评估具有重要的临床应用价值。