运动康复对冠心病支架术后患者血小板活性、生活质量的影响

吴雅芳 郭拥军

厦门大学附属第一医院心内科，厦门市心血管病研究所（福建厦门 361003）

冠心病是危害人类健康的主要疾病之一[1-3]。冠心病治疗的目的是在降低心脑血管事件、延长寿命的同时提高生活质量。冠心病的循证用药以及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）支架植入使冠心病急性期病死率显著下降，在此基础上，心脏康复还可使其病死率再降低21%～34%[4]。而运动康复是心血管康复的核心措施之一[5，6]。血小板活化在冠心病发生、发展以及血栓形成过程中扮演着重要角色。血栓弹力图是评估PCI术后患者血小板活性的重要检测手段。然而，目前未见以血栓弹力图参数评估运动康复对PCI术后血小板活性影响的研究。健康调查简表（Short Form 36，SF36）用于评估一般生活质量；西雅图心绞痛量表（Seattle angina questionnaire，SAQ）用于评估冠心病患者心绞痛相关的生活质量。而鲜有研究报道SF36、SAQ应用于评估PCI术后并进行运动康复的患者的生活质量。本研究为前瞻性、随机对照研究，将冠心病PCI术后患者作为研究对象，评估心脏运动康复治疗对患者血小板活性、生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

选择2017年8月～2018年7月就诊于厦门大学附属第一医院的患者200例，均经冠状动脉造影检查明确冠心病诊断，并行PCI术，其中男性136例，女性64例，年龄51～74岁，平均63.25±7.92岁。采用随机数字表将患者分为2组：运动康复组（100例）和对照组（100例）。

两组患者年龄、性别、合并疾病、用药情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 筛选标准

入选标准：（1）均经冠状动脉造影确诊为冠心病，有PCI指征，并行PCI术；（2）PCI术后2～4周；（3）完全血运重建者；（4）知情同意的患者。

排除标准：（1）合并有严重的心律失常、心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病及安装有心脏起搏器；（2）严重心功能不全患者[纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅳ级]，左心室射血分数（LVEF）＜30% 患者；（3）急性心肌梗死在2周内或不稳定性心绞痛；（4）合并有严重的脑血管疾病；（5）合并有严重的肺部疾病；（6）运动系统功能障碍；（7）未控制的高血压[收缩压＞160 mmHg和／或舒张压＞100 mmHg]；（8）合并有严重的电解质代谢紊乱；（9）各种血液系统疾病；使用抗凝药物；血小板数量较低＜50×109/L；（10）合并有严重的肝肾功能异常。

1.3 治疗方法

经过我院伦理委员会批准，患者知情同意，运动康复组、对照组均给予常规冠心病二级预防药物治疗。运动康复组常规药物治疗同时接受规律康复运动治疗。

采用瑞士Schiller公司CS-200 ergo-spiro运动心肺功能测试仪行症状限制性运动负荷试验。测定安静时、运动期和恢复期心率、血压、心电图和峰值耗氧量、无氧阈值，据心肺功能测定结果制定心脏康复训练计划。

运动康复组运动形式：（1）有氧运动；（2）抗阻运动；（3）柔韧性运动。每次运动前做5分钟的热身运动。运动后至少有 5分钟的放松活动。

运动强度采用心率储备法[4]，结合患者自我感知劳累程度确定。靶心率=（最大心率－静息心率）×靶强度（50%～80%）＋静息心率。自我感知劳累程度分级法采用Borg评分表[4]（6～20分），目标评分为10～16分。从较小强度开始，以后逐渐递增。运动中靶强度的保持时间为20～30分钟。

有氧运动采用Schiller公司ERG911踏车或INTERTRACK8100TD运动平板，每周5次。

抗阻运动每周3次，至少间隔1天，安排在有氧运动后进行。抗阻运动强度以负荷量最大重复次数（repetition maximum，RM）值表示，例如5RM代表采用一个重量在完成5次动作之后就再也无法完成第6次这个重量。抗阻运动强度选择20%～60%1RM。Borg评分11～16分。每次训练8～10组肌群，单个肌群每组动作重复10次，共3组，组间可稍作休息。

柔韧性运动安排在有氧运动和抗阻运动后进行，可作为放松运动。每一部位拉伸时间6～15秒，逐渐增加到30秒，强度为有牵拉感觉的同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间5～10 min左右，每周3次。

共进行12周康复运动。运动过程中出现以下情况应立即降低运动强度或者停止运动并给予相应对症处理：胸痛、呼吸困难、面色苍白、共济失调、心悸、头晕、黑朦、晕厥、乏力等不适症状；运动时血压升高到＞200/100 mmHg，收缩压升高幅度＞30 mmHg或下降幅度＞10 mmHg；心电图ST段水平或下斜型下移≥0.2 mV或较安静时下移≥0.1 mV或ST段上升≥0.1 mV，出现严重心律失常。

1.4 指标检测

1.4.1 血栓弹力图检测

两组干预前后晨起7:00采集空腹静脉血1次，2 h内检测。采用美国Haemoscope公司生产的Hemostasis Analyzer TEG 5000血栓弹力仪（TEG-5000）检测。血栓弹力图TEG（Thrombelastography）主要参数：凝血反应时间（R），参考值为5～10 min；血凝块形成时间（K），参考值为1～3 min；血凝块形成速率（α角），参考值为53。～72。；血栓最大幅度（MA值），参考值为50～70 mm；花生四烯酸（AA）诱导的血栓最大幅度（MAAA）、二磷酸腺苷（ADP）诱导的血栓最大幅度（MAADP）、血小板花生四烯酸抑制率（AA%）及二磷酸腺苷抑制率（ADP%）。

1.4.2 生活质量量表

应用健康调查简表（SF36）评价一般生活质量[7]，从生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康 8个维度评估，分值越高表示生活质量越佳。

应用西雅图心绞痛量表（SAQ）[8]评价冠心病相关生活质量，包括心绞痛症状造成的躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意程度和疾病认识程度，分值越高表明冠心病相关生活质量越好。

两组采用SF36和SAQ两种量表均在干预前评价1次，干预 12周后再评价1次。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料先进行正态性检验，正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示。Kolmogorov-Smirnov检验用于判断连续性变量是否符合正态分布。组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。不符合正态分布则以中位数表示，采用 Wilcoxon符号秩和检验比较。计数资料用百分率或构成比表示，计数资料之间的比较使用χ2检验或Fisher’s精确检验。采用双侧检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者TEGTEG参数比较

干预前两组 R、K、α角、MA、MAAA、MAADP、AA%、ADP%差异均无统计学意义（P＞0.05）。与干预前比较，运动康复组和对照组血栓最大幅度（MA）均下降（P＜0.05）。干预后运动康复组MA低于对照组（P＜0.05）。TEG其余参数干预前后比较、组间比较差异未见统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 干预前后两组患者TEG参数比较

2.3 两组患者生活质量比较

与干预前比较，运动康复组和对照组SF-36的生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能的评分均提高（P＜0.05）。干预后运动康复组评分高于对照组（P＜0.05）（表3）。

与干预前比较，对照组SAQ评分的心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况均改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。而与干预前比较，运动康复组SAQ量表全部5个维度的评分均改善，且运动康复组干预后5个维度的评分改善程度均比对照组更显著（P＜0.05）（表4）。

表3 两组患者SF-36评分比较（分）

3 讨论

冠心病具有慢性迁延性和高复发性特点。急性期通过血运重建和药物治疗，患者死亡率可得到有效控制，但仅通过PCI术和药物治疗并不能持续有效改善患者预后。出院后6个月内死亡、卒中和再住院率高达25%，4年累积病死率22.6%，死亡病因中50%为再发心肌梗死[9]。多数患者存在PCI术后运动不足，引起肌肉力量下降、生活质量下降，甚至出现血栓、栓塞、反复发病、再住院。而研究表明PCI术后运动康复可以降低交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，改善血管内皮功能，增加冠状动脉血流量和血管储备能力，增加冠状动脉侧支循环，稳定冠状动脉的斑块，降低血小板聚集，减少血栓形成，协调心脏收缩，降低外周血管阻力，改善心功能；可显著改善症状，防控冠心病的危险因素，提高运动耐量，降低再住院率和死亡率、再次血管重建发生率，减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后，提高日常生活质量[4，10-12]。因此，PCI术后运动康复至关重要。已有多个国家和国际临床指南推荐PCI术后患者参与运动康复。症状限制性心肺运动试验对人体整体功能状态客观定量评估的广泛应用使心血管疾病等慢性病患者进行安全有效的个体化运动康复和治疗效果评估得以精准实现[13]。

表4 两组患者SAQ评分比较（分）

血小板活化（激活、黏附与聚集）是冠心病急性发作、急性冠脉综合征（ACS）发病的关键，是PCI后发生不良心血管事件的基本原因[14]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后阿司匹林联合 P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗是预防缺血事件的有效治疗措施，在临床上得到广泛应用[9，15，16]。然而，个体间对抗血小板药物治疗表现出多样性差异，这些差异与再发血栓或出血等不良事件的发生显著相关[14]。因此，对 PCI术后患者抗血小板治疗效果的监测显得尤为重要。血栓弹力图能够反映凝血、血小板聚集和纤溶等变化，在评估血小板活性和观察抗血小板聚集效果等方面具有重要作用[17]。由于TEG测量的血小板功能是以血栓的形成作为观察指标，能同时反映凝血系统与血小板间的相互作用，在体外条件下，可尽可能完整地模拟整个凝血过程。因此，结果更稳定，更接近临床，更真实准确。血栓弹力图检测中的血凝块最大强度MA值是预测冠心病患者血栓负荷、缺血事件的有效指标，主要受到血小板影响，因此是评价血小板活性的主要指标，能够在临床对抗血小板治疗效果进行初步评估，可用于预测冠状动脉支架术后血栓性风险。升高的MA预示着血小板的激活、血小板聚集性升高及高凝状态。本研究显示12周的干预后，运动康复组的MA明显低于对照组，提示对照组较康复组存在较高的血栓负荷。而高血栓负荷通常与PCI术后不良事件相关[18]。本研究显示运动康复组和对照组干预后MA 均下降（P＜0.05），且干预后运动康复组MA低于对照组（P＜0.05），提示运动康复有助于降低血小板活性，降低PCI术后不良事件风险。

生活质量评估与改善是心脏康复的组成部分。康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生活质量的重要环节[4]。医学的目的不只是延长生命，更应注重提高生活质量。本研究显示，运动康复组和对照组经12周干预后SF-36的生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能的评分均提高，运动康复组效果更明显（P＜0.05）。干预后，运动康复组SAQ 5个维度的评分均改善，且运动康复组干预后心绞痛稳定状态、躯体活动受限程度、心绞痛发作情况、治疗满意度、疾病认知程度改善的程度均比对照组更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示运动康复对PCI术后患者的生活质量有提高作用。

林爱翠等[19]研究发现，对PCI术后患者实施运动康复锻炼是安全、有效的。本研究中冠心病PCI术后患者在常规药物治疗的基础上，通过心肺功能测定后制定个体化运动方案，进行有指导的康复运动训练，运动康复过程中患者未出现严重不适或心脑血管事件。因此，在综合评估基础上进行个体化、合理化的运动康复安全可靠，能降低血小板活性，改善生活质量，值得临床推广应用。

本研究存在不足：样本量有限，运动康复时间、随访时间较短，有待进一步实验探讨运动康复的长期获益。