肺静脉闭塞病的临床特征分析

曾绮娴，杨航，刘冰洋，马艳云，柳志红，陈前龙，李文轲，罗勤，赵智慧，何建国，周洲，熊长明

肺静脉闭塞病（PVOD）是一类罕见的动脉性肺动脉高压（PAH），其起病隐匿，病程进展迅速，靶向药物治疗效果差，预后不良[1]。患者从起病到死亡或接受肺移植的平均病程仅22.4 个月，所以早期诊断、尽早评估肺移植治疗尤为重要[2]。PVOD 患者无特异性临床症状，多数患者仅仅以乏力、运动耐量下降、胸闷气短为主诉；随着疾病进展，逐渐出现如纳差、消瘦、浮肿等右心功能衰竭表现，临床上与特发性肺动脉高压（IPAH）难以区分。2015年欧洲肺动脉高压诊断与治疗指南将PVOD 归入第一类PAH 的特殊亚组[3]，并确定真核生物翻译起始因子2α 激酶4（EIF2AK4）双等位基因突变是导致可遗传性PVOD 及部分散发性PVOD 患者的重要基因突变类型[4-5]，建议检测该基因突变可以替代肺组织活检用以确诊PVOD。

由于PVOD 罕见，国内外少有报道，目前国内报道的PVOD 多为临床诊断，缺乏基因检测。本研究对近年来就诊我院肺血管病中心的PAH 患者进行基因检测，结合临床表现及相关实验室及影像学检查，确定PVOD 的诊断，分析其临床特征，并与IPAH 和可遗传性动脉性肺动脉高压（HPAH）相比较，以促进PVOD 临床诊断水平的提高。

1 资料与方法

研 究 对象：收 集2016 年1 月 至2018 年7 月就诊阜外医院肺血管病中心新近确诊或既往确诊为PAH 的患者共217 例，家族中有超过1 名以上PAH 患者诊断为HPAH。结合患者的基因检测结果及临床资料，217 例PAH 患者中确诊IPAH 175 例，HPAH 19 例，可遗传性出血性毛细血管扩张症11 例，余12 例存在EIF2AK4 致病突变被确诊为PVOD。所有患者除外明确的左心疾病、慢性肺部疾病、慢性肺动脉血栓栓塞等，且所有患者及其家属均对本研究充分知情并签署知情同意书。

临床资料收集：（1）人口学资料、入院实验室检查资料等；（2）6 分钟步行距离测试[6]；（3）所有患者接受右心导管检查测定肺血流动力学指标；（4）胸部高分辨CT 检查；（5）肺功能检测及心肺运动试验：患者入院后行肺功能检测及心肺运动试验。

基因突变检测：抽取患者外周静脉血3～4 ml，提取基因组DNA。利用Illumina MiSeq 测序平台，采用基于捕获的方法（NimbleGen，SeqCap EZ Choice Library），对患者进行遗传性肺动脉高压基因组合检测。共检测包括骨形成蛋白发生受体2（BMPR2）、钾离子通道蛋白3 （KCNK3）、小窝蛋白1 （CAV1）、Smad 蛋白 9（SMAD9）、骨形成蛋白发生受体1B（BMPR1B）、活化素受体类激酶1（ACVRL1）、内皮素（ENG）、生长分化因子2（GDF2）、Smad 蛋白4 （SMAD4）、EIF2AK4、钾离子通道蛋白5 （KCNA5）、NOTCH 蛋白3 （NOTCH3）和DNA 拓扑异构酶Ⅱ结合蛋白1 （TOPBP1）等13 个肺动脉高压相关基因，基因组合大小约230 M，覆盖度98.7%。

随访：每半年对患者进行电话或门诊随访，随访时间截止至2018 年8 月，随访终点为全因死亡。

统计学方法：采用GraphPad 7 统计软件进行统计分析，连续变量以均数±标准差、计数资料以百分率表示。连续变量用非配对t 检验，计数变量用Fishier精确法检验。生存分析用Log-rank（Mantel-Cox）检验，并绘制生存曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

PVOD 患者与IPAH 和（或）HPAH 患者临床资料的比较（表1）：PVOD 及IPAH 和（或）HPAH 均好发于年轻女性，起病于20～30 岁，入院时多数患者心功能不全，肺动脉压力和肺血管阻力已显著升高。与IPAH 和（或）HPAH 患者相比，PVOD 患者入院时肺功能检查提示弥散功能严重下降，且峰值摄氧量也显著下降。12 例PVOD 患者及149 例IPAH 和（或）HPAH 患者入院时胸部高分辨CT 检查结果显示，PVOD 患者常可见纵隔淋巴结肿大、小叶中心型磨玻璃改变及小叶间隔增厚等表现，IPAH 和（或）HPAH患者则相对少见。

表1 PVOD 患者与IPAH 和(或)HPAH 患者临床资料的比较（±s）

PVOD 患者与IPAH 和（或）HPAH 患者生存率的比较（图1）：平均随访（37.38±28.49）个月期间，6 例患者失访（失访率为2.8%）。随访结果显示，PVOD 患者生存率显著低于IPAH 和（或）HPAH 患者（P＜0.0001）。PVOD 患者1 年、3 年、5 年的预测生存率为75%、50%及50%，IPAH 和（或）HPAH患者1 年、3 年、5 年的预测生存率为97.77%、92.16%及92.16%。

图1 PVOD 患者与IPAH 和（或）HPAH 患者生存率的比较

一氧化碳弥散量占预计值比值（DLCO%）对PVOD 的预测价值分析（图2）：与IPAH 和（或）HPAH 患者相比，DLCO%显著降低是PVOD 患者的重要特征。进一步利用DLCO 对PVOD 诊断绘制ROC 曲线，DLCO%低于38.5%诊断PVOD 的敏感度为96.45%，特异度为100%，曲线下面积为0.977。

图2 DLCO%用于诊断PVOD 的ROC 曲线

3 讨论

PVOD 患者并无特异性临床表现[7]，早期诊断困难，患者预后极差。PVOD 为毛细血管前PAH的一种，其血流动力学特点与其他类型的毛细血管前PAH 不容易鉴别。影像学方面，少数IPAH 患者在胸部高分辨CT 上可见肺间质不均一的改变，如肺结节影、局部磨玻璃样变等[8]。但多数PVOD 患者在肺部高分辨CT 可见到以下两项或以上影像学表现[9]：（1）纵隔淋巴结肿大；（2）小叶中心型磨玻璃样改变；（3）小叶间隔增厚。有经验的影像学医生通过胸部高分辨CT 可以协助临床医生筛查出高度可疑的PVOD 患者[10]。本研究也再次证实，PVOD 患者胸部高分辨CT 常可见上述特征性表现，其中以小叶中心型磨玻璃样改变最为常见。此类肺部影像学特征在IPAH 和（或）HAPH 患者中却少见，提示肺部高分辨CT 是临床鉴别PVOD 与IPAH 和（或）HPAH 的重要检查。然而值得注意的是，即便肺部高分辨CT 完全正常，也不能除外PVOD[11]；肺部高分辨CT 对于PVOD 诊断的敏感性及特异性需要更多的证据支持。

既往PVOD 的确诊均需要肺组织病理活检，然而2014 年法国肺动脉高压联合工作组对13 个PVOD 家系患者进行全外显子测序，发现患者均有EIF2AK4 双等位基因突变[4]，自此EIF2AK4 双等位基因被认为可作为PVOD 的确诊检查[3]。EIF2AK4基因编码的是一般性调控阻遏蛋白激酶2（general control nonderepressible 2，GCN2），GCN2 蛋白是一种磷酸激酶，进化上高度保守，可磷酸化真核细胞转录启动因子2 的α 亚单位（eIF2α）。eIF2α 磷酸化后可调节相关基因的转录和翻译, 在氧化应激、炎症、病毒感染、低氧等各种生理及病理情况下对细胞起到保护作用[12]。PVOD 患者的EIF2AK4 双等位基因突变后，可能导致所编码的GCN2 蛋白减少或者缺失，这种细胞保护作用可能会遭到一定程度的削弱，继而增加细胞损伤的风险[13]。PAH 基因检测有助于协助临床医生对PAH 类型的诊断[14-15]，甚至有望成为治疗PAH 的新药物靶点[16]。本研究中通过PAH 基因检测，结合临床相关检查，进一步印证并及时更正了部分患者的PAH 类型的诊断。

PVOD 的病变范围可累及肺小静脉、肺小动脉及肺间质，肺部高分辨CT 表现为肺间质的病变，患者的肺活量及肺容积一般都正常，但往往表现为中、重度肺弥散功能障碍，DLCO%常常低于50%[9]。IPAH 患者病情加重时也可出现轻中度肺部弥散功能障碍，所以严重的弥散功能下降可作为PVOD 与IPAH 的鉴别要点之一[17]。PVOD 患者的严重弥散功能障碍与患者肺血管床减少及间质肺水肿所致弥散距离增加等因素有关[18]。本研究发现，即便是患者临床表现及影像学检查均难以区分PVOD及IPAH 和（或）HPAH，DLCO%仍然是一个非常重要的鉴别诊断指标，且DLCO%鉴别出两者对于诊断PVOD 的敏感度及特异度都非常高，但同时也需要慎重排除严重肺部疾患导致肺弥散面积减少、肺泡毛细血管膜增厚及血红蛋白携氧能力下降等的影响。

PVOD 的诊断需要多学科医生的参与，包括临床医生、影像科、病理科、遗传学家等[19]。对于临床怀疑PAH，首选经右心导管检查明确诊断为毛细血管前肺动脉高压，如果患者临床上有低氧血症，肺功能提示重度肺弥散功能障碍，需要进一步行肺部高分辨CT 检查以排除严重肺部疾患并寻找PVOD 特征性影像学表现。综上检查，若临床高度怀疑PVOD 者，立即行PAH 基因检测以明确有无EIF2AK4 突变。最后明确PVOD 诊断者，建议尽早考虑肺移植或心肺联合移植[20]。

近年来对PVOD 认识经历了从临床诊断到基因诊断的飞跃。结合临床表现、影像学特点、肺弥散功能以及基因检测等综合手段，将明显提高PVOD的诊断水平。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突