稳定性冠心病患者冠状动脉血运重建指征适宜程度的多中心研究

林深，于春宇，饶辰飞，乔树宾，颜红兵，窦克非，唐熠达，吴永健，杨新春，沈珠军，刘健，郑哲，国人冠状动脉血运重建适宜性指南的临床评价研究项目组

近年来，我国冠状动脉血运重建技术发展迅速，2017 年我国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）病例数突破75 万例，冠状动脉旁路移植（CABG）病例数突破4.5 万例[1]。但是，近年的随机对照研究发现，血运重建仅缓解稳定性冠心病患者症状，未显著改善患者远期生存率[2-3]。考虑到血运重建的临床获益不明确，且可能出现手术并发症、增加医疗花费，稳定性冠心病血运重建指征的规范化受到重视。2016 年，为规范我国血运重建手术指征选择，国家心血管病中心受国家卫健委委托起草了《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议（试行）》（以下简称为“血运重建适宜性标准”），以指导临床医生合理选择血运重建指征，并作为血运重建指征选择适宜程度的一项评价标准[4]。但是，目前尚无研究描述我国稳定性冠心病血运重建指征选择的适宜程度。本研究旨在描述稳定性冠心病指征选择的合理程度，分析指征选择不适宜的影响因素及临床场景，评价不适宜指征选择在术者间的差异。

1 资料与方法

研究设计：本研究是一项多中心、横断面研究，共覆盖我国4 家大型心脏中心。研究遵循人体试验委员会制订的伦理学标准，已得到各研究中心伦理委员会批准。入选患者均签署知情同意书。

研究对象：研究连续入选于4 家心脏中心行择期冠状动脉造影并发现至少一支冠状动脉狭窄≥50%的稳定性冠心病（稳定性心绞痛、无痛性心肌缺血或无症状）患者。排除标准为：（1）既往行CABG 者；（2）无法获得“血运重建适宜性标准”推荐者；（3）分次进行PCI 者。

中国血运重建适宜性标准：2016 年，国家心血管病中心借鉴2012 版美国冠状动脉血运重建适宜性标准的方法，制定了符合我国国情的“血运重建适宜性标准”[4-5]。该标准根据（1）患者诊断；（2）心绞痛症状[加拿大心血管学会（CCS）劳力型心绞痛分级]；（3）是否进行充分的抗缺血治疗；（4）无创检查提示心脏缺血的范围和程度；（5）冠状动脉病变程度和范围，设计了92 个常见临床场景。随后专家小组根据临床指南、临床证据和专家经验独立分析每个临床场景中患者从血运重建手术中的获益情况，并进行两轮评分（1～9 分）。根据所有专家成员评分的中位数，对每个临床场景给予 “适宜（7～9 分）”、“可能适宜（4～6 分）”、“不适宜（1～3 分）”行血运重建的推荐。

研究结局指标：研究结局指标为临床决策的适宜程度，包括临床决策的适宜率、可能适宜率及不适宜率。临床决策的适宜率为决策依从“血运重建适宜性标准”的比率；可能适宜率为被“血运重建适宜性标准”判定为指征可能适宜的患者比率；不适宜率为决策未依从“血运重建适宜性标准”的比率。指征选择的适宜程度由两位未参与数据采集的临床医生进行评价，如评价结果出现争议，将由第三位临床医生参与决定最终适宜程度。

数据收集：研究护士在院内通过调查问卷前瞻性获取与血运重建适宜程度判定相关的变量，包括患者诊断、CCS 劳力型心绞痛分级、抗心绞痛药物治疗情况。患者的人口学特点、病史及危险因素、冠状动脉病变程度、无创检查结果等数据均从患者病例中采集。

统计学方法：所有数据分析均使用 SPSS 22.0 版软件操作完成。研究将分别描述整体指征选择的适宜程度、各治疗方式（药物治疗、PCI、CABG）的适宜程度，并分析与指征选择不适宜相关的因素及临床场景。描述指征选择不适宜率在不同术者间的差异（该分析排除手术量少于10 例的术者）。分类变量以频数来描述，采用卡方检验或 Fisher 精确检验进行组间的比较；连续变量以均数 ± 标准差或中位数（P25，P75）描述，组间比较采用方差分析或非参数检验进行组间比较。本研究应用多因素Logistic 逐步回归研究不适宜决策的影响因素，模型纳入所有基线变量。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者入选情况

研究于2016 年8 月至2017 年8 月连续入选稳定性冠心病患者6 315 例。其中，150 例患者因既往CABG 被排除，80 例患者因无法获得“血运重建适宜性标准”的推荐被排除，210 例患者因分次进行PCI 被排除。最终，5 875 例患者纳入分析。

2.2 患者基线特征（表1）

患者平均年龄59.9 岁，男性患者占76.8%，超过60%的患者有高血压和血脂代谢异常病史，近1/3 的患者有糖尿病，近一半的患者近一年内有吸烟史。其中，3 452 例（58.8%）患者行PCI，376（6.4%）例患者行CABG，2 047 例（34.8%）患者接受药物治疗。

表1 患者基线特征[例(%)]

2.3 血运重建指征选择适宜程度

根据“血运重建适宜性标准”，18.1%（1 064/5 875）的患者指征选择被判断为不适宜，43.6%（2 560/5 875）的患者指征选择可能适宜，38.3%（2 251/5 875）的患者指征选择适宜（表1）。在376例行CABG 的患者中，3.5%（13/376）指征选择不适宜，31.9%（120/376）可能适宜，64.6%（243/376）适宜；在3 452 例行PCI 的患者中，20.9%（723/3 452）指征选择不适宜，51.1%（1 764/3 452）可能适宜，28.0%（965/3 452）适宜；在2 047 例接受药物治疗的患者中，16.0%（328/2 047）的指征选择不适宜，33.0%（676/2 047）可能适宜，51.0%（1 043/2 047）适宜（图1）。

2.4 血运重建指征选择不适宜的影响因素及临床场景

表2 展示了“血运重建适宜性标准”中用于判定适宜程度的变量在各组患者中的分布情况。在指征适宜、可能适宜和不适宜组间，患者症状、术前用药、无创检查结果和病变程度均存在显著差异。多因素Logistic 逐步回归结果提示，无心绞痛症状（P＜0.001）、病变复杂程度高者（与临界病变相比，P＜0.001）更易出现不适宜决策。

表3 描述了各治疗方式中不适宜率较高的临床场景。行PCI 的患者中的 4 个临床场景已占据不适宜指征的95%；CABG 不适宜率较低，不适宜场景多出现在简单病变中；不适宜的药物治疗主要出现在复杂病变场景。

图1 5 875 例稳定性冠心病患者中三种治疗决策的适宜程度

表2判断血运重建指征适宜程度的关键变量[例(%)]

2.5 不同血运重建指征选择不适宜率区间的术者数量（图2）

手术量少于10例的21位术者（255例患者，4.3%）被排除。最终，共42 位术者纳入分析。血运重建指征选择不适宜的比率在不同术者间差异显著。指征选择不适宜率最低的术者为5.3%，最高达25.0%（中位数16.9%，四分位间距13.1%～19.9%）；20 位术者（47.6%）的指征选择不适宜率为15%～20%。

表3 血运重建指征选择不适宜的常见场景

图2 不同血运重建指征选择不适宜率区间的术者数量

3 讨论

在这项多中心、横断面研究中，我们评价了稳定性冠心病患者血运重建治疗决策的适宜程度。根据“血运重建适宜性标准”，18.1%的患者指征选择不适宜。行PCI 的患者中不适宜率为20.9%；行CABG 的患者中不适宜率为3.5%；接受药物治疗的患者中不适宜率为16.0%。不适宜的指征选择多出现在无心绞痛症状的患者中。指征选择的不适宜率在不同术者间差异显著（5.3%～25.0%）。

冠状动脉血运重建技术发展迅速，但近年的随机对照研究发现血运重建不能改善稳定性冠心病患者远期生存率[2-3]，使得稳定性冠心病患者血运重建指征选择的规范化备受关注。为此，2009 年美国心脏协会联合6 家心脏相关医学协会，应用RAND 方法起草了《冠状动脉血运重建适宜性标准》，以规范临床指征选择[6-7]。该标准通过设计常见临床场景，并融合临床指南、证据及专家经验对每个场景基于是否应进行血运重建的推荐。但是，“美国血运重建适宜标准”强调通过术前无创检查结果指导临床决策，但我国患者中负荷试验等无创检查应用率较低（本研究中为2.7%），直接应用美国标准将导致许多患者无法得到推荐[5-6]。因此，国家心血管病中心应用美国标准的方法学，增加了对未做无创检查患者的推荐，制定了适合我国国情的适宜性标准。与临床指南相比，该标准为临床实践提供了更全面、更具体的推荐，更具有实践指导价值。该标准还可作为医疗质量评价的标准之一。但同时，我们也应正确理解适宜性标准推荐（适宜、可能适宜、不适宜）的含义。适宜性标准起草团队应用RAND 方法判断患者接受血运重建手术获益的可能性，从而进行推荐，该推荐并非判断医生决策是否合理的金标准[8]。其中，“不适宜”不能误解为“不合理、应完全避免”，因为适宜性标准仅仅依靠5 个变量进行决策，但在真实世界中，影响最终决策的因素很复杂，甚至包含患者意愿[8]。因此，面对“不适宜”血运重建的患者时，医生应仔细评估复杂的临床情况，更慎重地做出临床决策即可。

稳定性冠心病血运重建指征选择不适宜情况广泛存在。美国国家心血管注册研究（NCDR）CathPCI数据库的数据显示，2009 年6 月至2010 年9 月在美国1 091 家医院进行的144 737 例非急诊PCI中，11.6%的指征选择不适宜，各医院间差异显著（0%～55%）[9]。近年来我国冠状动脉血运重建发展迅速，呈现手术规模剧增（2017 年全国血运重建手术量累计约80 万例）且发展不均衡的现状（2017 年PCI 与CABG 手术量比值为17：1），血运重建指征选择是否合理尚不明确[1]。本研究连续入选4 家大型心脏中心5 875 例稳定性冠心病患者，发现18.1%的指征选择不适宜，约20%的PCI 可能超指征操作。研究结果提示我国稳定性冠心病血运重建同样存在指征选择不当。由于不适宜的指征选择可能增加患者的手术并发症、医疗费用和远期不良事件发生率，血运重建指征的规范应得到重视[10]。

稳定性冠心病血运重建指征选择亟待改善。在多项注册登记研究提示血运重建不适宜情况后，为了减少不必要的手术，降低医疗费用，改善患者预后，北美地区进行了一系列的医疗质量改善工作。在国家层面，一些国家级医疗质量改善计划将PCI的适宜程度纳入其中，例如密西根州政府在2014年将PCI 的适宜程度纳入医保赔付体系，直接根据PCI 的适宜程度决定是否进行医保赔付；在医务人员层面，2011 年，全美1 500 家单位参与的NCDR CathPCI 注册登记数据库开始向每家单位反馈PCI的适宜程度，并提供全美情况进行比较，呼吁各家医院减少PCI 的过度使用；在民间层面，《华盛顿邮报》等主流媒体、期刊及网站纷纷进行宣传，这使普通民众开始关注这一问题，更加客观地对待医生的治疗建议。在各方的不懈努力下，2014 年NCDR CathPCI 数据显示，PCI 的不适宜率由2009 年26.2%下降至13.3%[11]。我国医疗需求量大、医疗资源相对匮乏，应借鉴北美经验改善我国稳定性冠心病患者血运重建适宜程度。首先，应倡导并宣传我国专家制定的“血运重建适宜性指南”；第二，建立大型血运重建注册登记数据库，全面客观描述我国血运重建适宜程度；第三，遵循“血运重建适宜性标准”开展医疗质量改善措施；第四，定期进行医疗质量评价，指导质量改善措施的实践，并定期更新“血运重建适宜性标准”；最终降低血运重建不适宜率，减小不同术者间差异，减少医疗费用，改善患者预后。

本研究发现，不适宜的指征选择主要出现于无症状的患者。本研究中，约70%的患者在入院前接受了抗心肌缺血药物治疗，使得43%的患者入院时症状已得到控制。2013 年欧洲稳定性冠心病指南推荐：接受指南推荐药物治疗后无临床症状的稳定性冠心病患者[除伴有左主干、左前降支近段病变或血流储备分数（FFR）≥0.80]，不建议进行血运重建（III 类推荐，A 级证据）[12]。因此，临床医生应充分重视对抗心肌缺血药物使用后患者症状的评估，合理选择治疗策略。

我国血运重建不适宜表现为过度应用和应用不足两方面。本研究发现，一方面约20%的PCI不适宜，另一方面16.0%的药物治疗不适宜。多项随机对照试验显示，合理的血运重建可显著改善稳定性冠心病患者临床预后。例如，JSAP 试验发现，PCI 显著降低低危稳定性冠心病患者的3 年死亡及急性冠状动脉综合征发生率[13]；FAME 2 试验结果显示，FFR指导的PCI 显著减少稳定性冠心病患者2 年不良心血管事件[14]。血运重建应用不足的情况同样应得到重视。

本研究存在以下局限性：（1）本研究入选北京地区4 家大型三级甲等医院，研究结果无法代表我国整体状况，仍需涵盖不同地域、不同级别医院的研究进一步阐明我国稳定性冠心病血运重建的适宜程度。（2）“血运重建适宜性标准”本身存在一定局限性。首先，虽然该标准融合了最新的指南、证据及专家共识，但部分推荐没有高级别证据支持，其中可能适宜的推荐对临床实践的指导意义有限；第二，场景设计未涵盖所有临床场景，本研究中80 例患者因未匹配到适宜性标准而被排除。随着新的证据产出，“血运重建适宜性标准”也应进一步更新，以更合理指导临床实践。（3）不同术者间不适宜率差异的分析排除了21 位年手术量少于10例的术者，仍需更大规模研究描述低手术量术者的指征选择适宜程度。

总之，在这项多中心、横断面研究中，18.1%的稳定性冠心病患者治疗指征选择不适宜，20.9%的PCI 和16.0%的药物治疗指征选择不适宜，CABG指征选择适宜程度较好。不适宜的指征选择多出现在无心绞痛症状的患者。指征选择的不适宜率在不同术者间差异显著。仍需更大规模研究进一步评估我国稳定性冠心病患者血运重建的适宜程度。

致谢：感谢北京大学人民医院心外科陈彧主任、中国医学科学院北京协和医院心外科苗齐主任、首都医科大学附属北京朝阳医院心外科苏丕雄主任对研究组织和实施的帮助。感谢中国医学科学院阜外医院赵艳、张月、杨琼琼协助进行患者入选及数据采集。感谢中国医学科学院阜外医院徐波、谢丽华、管常东、吴帆及北京大学人民医院、中国医学科学院北京协和医院、首都医科大学附属北京朝阳医院导管室的工作人员协助进行造影数据获取。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突