选择性肠系膜上静脉淋巴结切除对进展期胃癌标准D2切除术患者预后的影响

钱治宇 辛向红 刘志强

(锦州医科大学附属第三医院普外科，辽宁 锦州 121001)

胃癌的特点是发生淋巴结转移较早，淋巴结转移的发生率较高。研究表明局限于黏膜、黏膜下层的胃癌患者中淋巴结受累的发生率为8.0%～22.1%，对于癌肿已经侵袭到浆膜层的患者，淋巴结转移的发生率可达83.3%～89.9%〔1,2〕。淋巴结的转移是胃癌根治术后影响患者生存率的独立危险因素，但是大范围的淋巴结清扫会使手术风险和术后并发症的发生显著增加，它与患者可能获得的益处之间的比较目前尚无明确的结论〔3,4〕。根据第 2版日本胃周淋巴结组别的划分，第14组淋巴结是指肠系膜上血管淋巴结，其分为肠系膜上动脉及肠系膜上静脉 2 个亚组〔5〕。肠系膜上静脉旁淋巴结即(14v)，是胃下部癌淋巴引流的主要途径之一。虽然许多研究认为14v明显转移的患者预后较差，但进展期胃癌根治术中是否预防性清扫14v仍存在争议〔6〕。本研究旨在分析患者的临床特征与淋巴结转移的相关性及D2淋巴结清扫和D2+14v策略对进展期胃癌患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 对锦州医科大学附属第三医院2010年1月至2017年12月收治的进展期胃癌患者217例进行回顾性分析，将D2手术中未接受14V淋巴结清扫与接受14V淋巴结清扫患者进行比较。淋巴结分期采用日本胃癌学会(JGCA)分期(14版)规约标准。将所有患者术中送检的淋巴结数目及病理回报存在淋巴结转移的数目进行统计分析，淋巴结转移率=存在淋巴结转移的数目/送检的淋巴结数目。切除癌肿新鲜标本在测量直径后，做病理学检查，根据术后病理报告记录肿瘤细胞分化程度、浸润深度、分型情况。

1.2淋巴结清扫范围 根据日本胃癌分类确定淋巴结切除术的程度〔5〕。D2淋巴结清扫范围为1、7、8a、9、11p和12a组淋巴结，术中根据情况切除14v组淋巴结，14v组淋巴结切除采用囊外切除法，即将大网膜自横结肠上缘锐性剥离后连同横结肠系膜前叶整块向上剥离，达胰腺下缘后连同胰被膜向上剥离，然后切开肝十二指肠韧带前叶，自肝缘向下剥离并在胰腺上缘汇合，使整个剥离面均位于大小网膜外。胃右、胃左及胃网膜右血管均网膜外根部结扎，以清除相应的整组淋巴结。

1.3临床病理特征比较 临床特征包括：性别、年龄、身高、体重指数(BMI)、肿瘤大小、肿瘤部位、手术时间、住院时间、术后并发症发生及死亡情况等，肿瘤病理特征包括低分化癌、高分化癌和肿瘤临床分期。胃癌分期采用国际抗癌联盟第八版肿瘤分期手册。

1.4患者随访 随访截止时间为2018年6月，中位随访时间为47个月，生存时间最短生存3个月，随访方式包括电话、随访信、门诊复查等，随访内容为一般情况、肿瘤标志物、胃镜、影像学检查等。

1.5统计学方法 采用SPSS13.0软件进行χ2检验、t检验及Cox比例风险模型。

2 结 果

2.1患者临床病理特征、术中及术后情况比较 两组性别、肿瘤部位、组织学类型和临床分期、术后死亡率、术后并组间无明显差别(P>0.05)，存在显著差异(P=0.003)，两组间年龄、BMI、肿瘤直径、淋巴结转移率、手术时间、住院时间差异均有统计学意义(P<0.05)，D2组1例患者的死亡原因是术后30 d内出现肝衰竭。两组术后最常见的并发症是肠梗阻，其次是切口相关并发症和吻合口狭窄。见表1。

表1 患者临床病理特征、术中及术后情况比较(n)

死亡：术后30 d内发生死亡;其他并发症包括：血栓栓塞1例，肠穿孔1例，食管裂孔疝1例

2.2影响患者预后的多因素分析 所有患者的中位随访时间为47个月，其中死亡103例。多因素COX分析显示手术方式、体重指数和患者的临床分期是影响患者术后生存的独立因素，见表2。各因素风险比及可信区间详见图1。胃癌临床分期分析显示，在胃癌Ⅰ期和Ⅱ期中，两组患者总生存率无显著差异(P=0.39、0.10)，临床分期Ⅲ期和Ⅳ期的胃癌患者中采用D2+14v组较D2组能够显著提高患者的生存率(P=0.02、0.00)，见图2。

表2 影响进展期胃癌患者预后的多因素分析

图1 影响进展期胃癌生存时间的多因素HR值及可信区间

图2 胃癌(Ⅰ～Ⅳ)临床分期生存分析

3 讨 论

在我国胃癌是死亡率较高的恶性肿瘤之一。国际抗癌联盟及日本胃癌规约均认为淋巴结转移情况是胃癌预后的独立因素，而且胃癌的淋巴结清扫程度与胃癌预后关系密切〔7〕。因此很多学者认为在胃癌根治术中进行彻底的淋巴结清扫是根治胃癌的关键〔8〕。台湾的一项随机试验表明，大范围的淋巴结清扫会延长进展期胃癌患者的术后生存期〔9〕，荷兰学者的研究表明与D1淋巴结清扫相比，D2淋巴结清扫术后患者胃癌复发率显著降低，生存期显著延长〔10〕。欧洲肿瘤内科学会(ESMO)和美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议将胃癌D2淋巴结清扫术作为胃癌患者的标准术式〔11,12〕，上述实验均说明了胃癌根治术中局部淋巴结清扫对患者预后存在重要的意义。

目前在D2胃切除术中实施14v淋巴结清扫仍然存在争议。14v清扫曾被第2版日本胃癌规约规定为D2清扫术的一部分〔5〕。但有学者认为14v清扫患者的总生存率与胃癌晚期全身转移患者的存活率近似，因此，日本胃癌规约在第3版指南中将原有的D2淋巴结切除术中的14v清扫去除，并指出14v清扫可能仅对第6组淋巴结明显转移的胃癌患者有益〔13〕。很多研究均表明14v转移阳性的胃癌患者预后不良〔14,15〕。An等〔14〕和Kong等〔16〕报道在第Ⅰ和第Ⅱ阶段，14v转移的频率分别为0%和2%～3%，因此该结果可能与Ⅰ、Ⅱ期患者14v较少发生转移有关。另外，14v清扫有助于避免潜在的癌细胞转移至邻近的腹膜后淋巴结，从而阻止了癌症的进一步扩散。14v的彻底清扫还会使已经发生6组转移的淋巴结清扫更加彻底，这也可能是D2+14v清扫能够显著提高Ⅲ、 Ⅳ期的胃癌患者术后的总体生存率的原因。

淋巴结转移情况与患者的预后显著相关，彻底的淋巴结清扫可能使患者获益〔17，18〕，在本组研究中14v组淋巴结清扫平均数量为(22.6±5.8)个，显著高于D2手术组(16.0±4.6)个。Sasako等〔19〕临床研究中，主动脉旁淋巴结清扫组中远高于对照组中淋巴结清扫的数量，但并未带来胃癌患者的总体生存率及生存期的显著提高。这提示清扫淋巴结的数量并不是影响预后的关键，而淋巴结清扫的区域会对预后产生显著的影响。

综上，BMI和患者的临床分期对预测胃癌患者预后有重要的意义，对于临床高分期的胃癌患者选择D2+14v清扫能够提高患者平均生存时间。