特发性右心室流出道室性心律失常老年患者射频消融效果的影响因素

郑秀菊

(济南市第三人民医院，山东 济南 250132)

特发性室性心律失常是指未伴有明显器质性心脏病的室性期前收缩或室性心动过速，约10%的室性心律失常为特发性室性心律失常，其中80%的患者为特发性右心室流出道室性心律失常〔1〕。发病后，长期心动过速显著增加其心脏负担，造成心动过速性心肌病，心脏扩大，严重者发生晕厥、心力衰竭、猝死等〔2〕。临床中目前对于特发性右心室流出道室性心律失常患者的治疗主要是以临床症状和猝死风险为依据，服用抗心律失常药物虽能够有效缓解临床症状，但无法有效降低其猝死风险〔3〕；植入式心脏复律除颤器虽然可终止室速和室颤，降低死亡率，但无法减少心律失常的发病率〔4〕。射频消融术是向心腔特定的位置使用电极导管释放射频电流，促使心内膜和心内膜腺下心肌局部坏死，破坏心律失常的起源点和路径，具有成功率高、创伤少、并发症发生率低的特点，因此射频消融术已成为临床治疗的首选方式〔5〕。考虑到老年患者机体各项功能衰退，对各种治疗的耐受力较低，给予患者临床疗效较佳的射频消融术治疗，本研究对特发性右心室流出道室性心律失常老年患者射频消融效果的相关因素进行了探究。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年1～7月首都医科大学附属北京安贞医院收治的632例特发性右心室流出道室性心律失常老年患者的临床资料，依据其射频消融是否即可成功将其分为失败组(n=68)和成功组(n=564)，其中男250例，女382例，年龄65～85〔平均(70.16±4.93)〕岁。

纳入标准：①经临床确诊为特发性右心室流出道室性心律失常患者；②年龄≥65岁者；③存在胸闷、心悸、晕厥、黑矇等心律失常症状者；④术前停用抗心律失常药物超5个半衰期者；⑤顺利完成射频消融术治疗者；⑥临床资料和随访资料完整者。排除标准：①多种形态室性心动过速或多源室性期前收缩者；②合并器质性心脏病者；③室性心动过速或室性期前收缩合并心室颤动、心室扑动者；④伴有恶性肿瘤，预期寿命不足1年者；⑤胸廓严重畸形者；⑥临床资料不完整或中途失访者。射频消融术成功：术后行电生理检查，给予心室S1S1、S1S2、S1S1S3等电刺激检验消融效果，若30 min内未出现心律失常则认定为射频消融术成功。

1.2方法 回顾性分析632例特发性右心室流出道室性心律失常老年患者的临床资料，包括：①焦虑、抑郁情况：采用焦虑自评量表及抑郁自评量表进行评价，两个量表均有20个题目，总分为0～100分，分数<50分为无焦虑/抑郁，分数为50～59分为轻度焦虑/轻微至轻度抑郁，分数为60～69分为中度焦虑/中至重度抑郁，分数≥70分为重度焦虑/抑郁。②临床资料：包括年龄、性别、体重指数(BMI)、吸烟史、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、心房颤动、左心室射血分数、黑矇、晕厥、口服抗心律失常药、室性心律失常起源部位、室性早搏、术中室性心律失常发生类型、手术时间、X线曝光时间、起搏标测相似度、试放电次数、放电时间、V-QRS领先时间、消融靶点起搏标测相似度、完成时期、支撑方法和标测方法。③对特发性右心室流出道室性心律失常老年患者射频消融失败的相关因素进行单因素和Logistic多因素分析。

1.3统计学方法 采用SPSS20.0软件进行单因素方差分析、χ2和t检验，有统计学意义的相关因素进行多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组焦虑、抑郁情况比较 射频消融成功组焦虑和抑郁评分均明显低于失败组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组焦虑、抑郁情况比较分)

2.2特发性右心室流出道室性心律失常老年患者射频消融失败的单因素分析 性别、晕厥、室性心律失常起源间隔部和心外膜、手术时间、X线曝光时间、起搏标测相似度、试放电次数、放电时间、V-QRS领先时间、消融靶点起搏标测相似度、完成时期、支撑方法与特发性右心室流出道室性心律失常老年患者射频消融失败存在相关性(P<0.05)，见表2。

表2 特发性右心室流出道室性心律失常老年患者射频消融失败的单因素分析

2.3特发性右心室流出道室性心律失常老年患者射频消融失败的Logistic多因素分析 男性、室性心律失常起源心外膜、消融靶点起搏标测相似度高、中后期完成、支撑方法为Swartz鞘支撑为特发性右心室流出道室性心律失常老年患者射频消融失败的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 特发性右心室流出道室性心律失常老年患者射频消融失败的Logistic多因素分析

3 讨 论

心律失常是常见的心血管疾病，死亡率不高，因而临床治疗目的主要是缓解临床症状，提高生活质量〔6〕。射频消融术作为临床广泛使用的心血管介入治疗方法，可通过射频能量破坏心律失常的出发点和折返环路，进而治愈心律失常〔7〕。近年来随着射频消融技术的飞速发展，临床将其广泛应用于对冠状动脉粥样硬化心脏病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病和各类心律失常疾病的治疗中，成为治疗心血管疾病的关键手段〔8〕。射频消融治疗相对于药物治疗等具有成功率高、一次性根治、术后无须药物维持治疗等优点，但其作为创伤性小手术，也存在一定风险，术后患者心房会出现一系列因射频能量而致的电活动变化，急性热损伤也会诱发心房急性炎症反应，加重心肌损伤，部分患者术后再发心律失常〔9〕。而射频消融术的成功率尚未达到100%，因而临床部分患者手术失败，但术中心房副交感神经功能活性减弱，交感神经功能活性增强，心房扩大等会再增大心房颤动发生率，影响预后〔10〕。

焦虑和抑郁是常见的临床精神障碍，约7%的普通人群患有精神障碍，焦虑和抑郁可能会延长心血管疾病患者的Q-T间期，造成心肌缺血、心律失常，严重者发生心源性猝死〔11〕。本研究结果显示，射频消融成功组焦虑和抑郁评分均低于失败组患者，可能是由于失败组患者担心疾病的临床疗效，对疾病产生恐惧，进而出现焦虑和抑郁等心理障碍。但过度焦虑和抑郁情绪会使患者体内儿茶酚胺类激素和肾上腺皮质激素水平升高，进而增大心血管事件的发生率，因此焦虑和抑郁情绪与射频消融术治疗失败形成恶性循环〔12〕。这提示我们临床中应对射频消融术治疗失败者加强心理护理，缓解其焦虑和抑郁的不良情绪，降低心血管事件的再次发生率，改善临床疗效。进一步探究发现，男性、室性心律失常起源心外膜、消融靶点起搏标测相似度高、中后期完成、支撑方法为Swartz鞘支撑为特发性右心室流出道室性心律失常老年患者射频消融失败的危险因素。①女性人群较男性人群有较快的静息心室率，基础状态下，女性人群倾向于存在一个较长的Q-T间期和心率矫正的Q-T间期，这种长于男性人群的Q-T间期会促进女性性激素在快速和持续的钠离子流和钾钙交换作用下延长Q-T间期，因此男性心律失常患者射频消融术治疗的失败率较高〔13〕。②从解剖学来看，右心室流出道起源自室上嵴的游离缘，止于肺动脉瓣，外形为一个长约1.5 cm的垂直于右心室的短管。内壁向上延续为肺动脉出口，游离壁和间隔部之间分为前壁和后壁，前壁、后壁和间隔紧密相连，与游离壁相对，且与心外膜和游离壁保持较远的距离。有研究指出，心肌纤维穿过间隔部将左心室流出道与右心室流出道连接起来，而心外膜和游离壁部位缺乏存在这种功能的心肌纤维，因而该部位多发心律失常〔14〕。③有研究指出，提高射频消融术成功率的原则有以下几个：掌握消融导管的到位技巧，识别有效靶点，避开邻近冠状动脉，提高放电率〔15〕。本研究结果提示，临床医师熟悉掌握消融导管到位技巧，熟悉避开邻近冠状动脉的方法，识别有效靶点腔内电位特征，积极降低阻抗是提高射频消融术的关键。

综上所述，特发性右心室流出道室性心律失常老年患者射频消融失败会加重其焦虑和抑郁的不良情绪，男性、室性心律失常起源心外膜、消融靶点起搏标测相似度高、中后期完成、支撑方法为Swartz鞘支撑为其治疗失败的危险因素，临床中应加强监控，提高治疗成功率。