原发性心脏平滑肌肉瘤1例及影像学分析*

尹闻科，宋晓艳

(1.川北医学院病理教研室，四川南充 637000；2.川北医学院附属医院病理科，四川南充 637000；3.四川省南充市东方医院 637000)

平滑肌肉瘤属于平滑肌组织起源的肉瘤，常见好发部位包括子宫、腹膜后、腹腔及四肢和躯干。原发于心脏的平滑肌肉瘤极其罕见，国内外仅有少量个案报道，该肿瘤发展迅速，预后差，临床表现缺乏特征性改变。本文报道1例原发性心脏平滑肌肉瘤，从病理特点、免疫表型、影像学改变及临床资料综合分析并复习相关文献，以提高对本病尤其是影像学早期诊断重要性的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，男，43岁，心悸伴疲乏4+年，加重伴活动后气促，发绀4+d，于2018年5月收入本院。专科检查：心浊音界正常，心律齐，P2

1.2方法 手术切除肿瘤，并行影像学检查，病理标本肉眼观察，显微镜下观察及免疫组化染色检查。术后病理诊断：心脏平滑肌肉瘤，法国癌症中心联合会(FNCLCC)分级：2级(肿瘤分化2分，有丝分裂计数1分，肿瘤坏死1分)[1]，美国癌症联合会(AJCC)分期ⅡA期(T2bN0M0)。

2 结 果

2.1超声检查结果 术前超声心动图显示：应用迈瑞彩超成人心脏模式下，经左心室长轴切面扫查，于左心房内见一大小约65 mm×43 mm的以中低回声为主的实性团块，并附着于左心房后壁及二尖瓣后叶，形态较规则，边界尚清，该团块基底较宽并与二尖瓣后叶粘连，致二尖瓣开放受限，开口径约5 mm，最窄处开口面积约0.9 cm2(图1A)。术前彩色多普勒血流图显示：二尖瓣口见花色血流，最大血流速度：2.51 m/s(图1B)。左心房肿瘤摘除术后1个月复查超声心动图显示：各心房心室内径正常，左心房内未见明显肿块影像，各瓣膜形态、回声、开闭正常(图1C)。术后彩色多普勒血流图显示：各瓣口血流未见明显异常(图1D)。

A：术前超声心动图；B：术前彩色多普勒血流图;C：术后超声心动图；D：术后彩色多普勒血流图

图1超声检查结果

2.2病理检查结果 肉眼观：肿块大小7.2 cm×4.3 cm×3.2 cm，切面灰白实性质韧，局灶可见出血、坏死及囊性变(图2)。镜下观：肿瘤细胞呈编织状排列，伴有明显凝固性坏死灶(图3A)，可见血管外皮瘤样排列区域(图3B)，肿瘤细胞呈短梭形，异型性明显，胞质丰富偏嗜酸性核居中，可见小核仁，核两端平钝成雪茄样，核分裂象易见(约5个/10 HPF)，可见病理性核分裂象(图3C)。免疫表型：肿瘤细胞均弥漫表达平滑肌肌动蛋白(SMA)(图4A)和结蛋白(Desmin)，Ki-67增殖指数约50%(图4B)，白细胞分化抗原(CD)34、CD68、B细胞淋巴瘤-2(Bcl-2)、信号传导及转录激活因子-6(STAT-6)、转导蛋白样分裂增强因子-1(TLE-1)、细胞角蛋白(CK)、S-100、肌浆蛋白(Myogenin)、肌调节蛋白(MyoD1)、细胞角蛋白5/6(CK5/6)、钙视网膜蛋白(Calretinin)均阴性(图4C、D)。患者随访4个月病情无复发，复查超声心动图正常。

图2 肿瘤大体观

A ：HE(×100)；B：HE(×200)；C：HE(×400)

图3肿瘤细胞镜检结果

A：SMA瘤细胞阳性；B：Ki-67瘤细胞阳性率约50%;C：S-100瘤细胞阴性；D：CD34瘤细胞阴性，血管阳性

图4肿瘤细胞免疫组织化学结果(SP×200)

3 讨 论

心脏平滑肌肉瘤临床极其罕见，发病率不到心脏恶性肿瘤的1%[2]。有研究表明，肿瘤可能起源于心脏间充质组织[3-4]，肿瘤的好发人群为中老年人群，女性发病率略高于男性，由于肿块的压迫和浸润，患者心功能不全的症状和体征通常比较明显，如心悸、气急、发绀及心音改变和心脏杂音的出现，严重情况下可出现心律失常，心力衰竭[5]。超声心动图检查对于心脏平滑肌肉瘤的诊断具有重要的价值，可筛查出直径3 mm的肿瘤[6]。良性肿瘤如黏液瘤呈息肉状、分叶状或不规则状，基底部一般带蒂，瘤体活动度好，舒张期通过房室瓣进入心室，收缩期回纳进入心房，可导致房室流出道或流入道梗阻的症状和体征；恶性肿瘤如平滑肌肉瘤体现为肿瘤基底部宽，与房室壁接触面广，浸润性生长，形态不规则，无蒂，活动度差，常合并心包积液[7]。而部分心脏平滑肌肉瘤(包括本例)影像学改变不典型，极易导致误诊。有报道显示，心脏良性肿瘤尤其黏液瘤多发生于左心房，常带细蒂，形态规则卵圆形，瘤体活动度大，经过房室瓣口时甚至可变形常表现为均匀一致的较高回声(细胞丰富区域)或分布不均的低回声伴分隔(胶冻状区域)[8]；若肿块回声不均、衰减明显及后方衰减，且肿块广基，生长迅速且伴有心包积液时，要考虑恶性肿瘤的可能[9]。本例患者影像学改变不典型，病史较长，且专科检查未发现心脏增大或心包积液产生的证据，仅闻及舒张期杂音，但追问患者病史发现其病情加重的时间为2个月，且超声心动图显示中低回声团，肿块分布于二尖瓣后叶及左心房后壁，并与二尖瓣后叶粘连致二尖瓣开放受限，基底部较宽，且活动幅度小，术中所见也证实肿块与左心房后壁关系密切并已累及心内膜。但此种影像学改变需与心房内附壁血栓伴机化鉴别，后者常因血栓形成时间较长，伴肉芽组织增生甚至纤维化玻璃样变性(玻变)、钙化，导致肿块声影基底部与心壁接触面较大，活动度差，呈高低混杂性回声，类似恶性肿瘤影像，但心房内附壁血栓伴机化的患者一般有风湿性心瓣膜病或房颤病史，且病史较长，左心房多见，低回声区强度较低(新鲜血栓)，高回声区强度较高(玻变及钙盐沉积)[10]。因此对于类似本例影像学改变不典型的心脏平滑肌肉瘤患者，在进行超声心动图和彩色多普勒血流筛查时，应重点观察肿块内部回声、活动度，基底边缘生长情况结合专科检查及病史甚至病理检查综合考虑，方能做出正确的诊断。

心脏平滑肌肉瘤多发生于心腔，呈结节状外生性生长，基底部呈广基形态伴浸润，极少发生于心壁及室间隔肌层内；发现时肿瘤直径一般为6 cm左右[11]，切面灰白，灰红实性质韧，可见坏死及囊性变区域；镜下富含嗜酸性细胞质，呈束状排列，细胞核呈梭形，末端钝圆似雪茄烟样，核深染，染色质粗，核仁明显，具有明显的核异型性，核分裂指数高，核分裂象一般大于或等于5个/10 HPF，通常坏死明显，可能出现上皮样肿瘤细胞，甚至破骨细胞样多核巨细胞[12]，可伴出血、囊性变、黏液样变及玻变。免疫组织化学标记显示，肿瘤细胞表达平滑肌相关标志物肌特异性肌动蛋白(MSA)、SMA，肌源性相关标志物Desmin均呈阳性表达。本例免疫组织化学结果符合上述特点。

诊断心脏原发平滑肌肉瘤，需首先排除其他部位的转移性平滑肌肉瘤，询问病史及CT和MRI扫描有助于鉴别转移性平滑肌肉瘤，鉴别诊断时应注意：(1)滑膜肉瘤。肿瘤呈双相性结构，梭形肿瘤细胞体积较小，存在密集区与水肿区交替出现的现象，免疫组织化学标记CK、CK7、上皮膜抗原(EMA)、波形蛋白(Vimentin)、Bcl-2、TLE-1阳性，可查见SS18/SSX融合基因。(2)恶性孤立性纤维性肿瘤：肿瘤细胞异型明显，核分裂象多见(>4个/10 HPF)，血管外皮瘤样分支血管，肿瘤细胞密集区与稀疏区交替出现，可见瘤细胞间玻变胶原纤维[13]，然而心脏平滑肌肉瘤也可伴有血管外皮瘤样区域[14-15]，免疫组织化学CD34、Bcl-2、CD99、STAT-6阳性。(3)恶性外周神经鞘瘤。肿瘤与神经有一定关联，肿瘤细胞长梭形或短梭形呈束状排列，细胞核呈锥型或逗点样，可见玻变区域，肿瘤内多见厚壁血管，部分肿瘤存在异源性成分，免疫组织化学S-100、CD57、SOX-10阳性。(4)心房黏液瘤：肿瘤富含蛋白多糖基质，细胞排列稀疏，呈梭形或星形，细胞无异形，肿瘤基质奥辛蓝染色阳性，免疫组织化学CD34、S-100、Calretinin阳性。其他诊断如低分化癌、横纹肌瘤、恶性黑色素瘤可通过形态及免疫组织化学得到鉴别。本例患者术前检查及询问病史均未发现其他部位恶性肿瘤，结合形态及免疫组织化学CK、STAT-6、TLE-1、S-100、MyoD1、Calretinin等均阴性，SMA及Desmin均阳性，最终诊断为原发性心脏平滑肌肉瘤。

有研究表明，心脏平滑肌肉瘤存在TP53及PTEN基因突变，MYOCD基因扩增，导致AKT-mTOR信号通路激活引起肿瘤细胞过度增殖[16]。也有学者研究发现，采用舒尼替尼治疗可有效缓解患者的心力衰竭和胸腔积液等症状，提示心脏平滑肌肉瘤的发生可能与受体酪氨酸激酶通路激活有关，但具体机制尚需进一步研究[17]。

心脏平滑肌肉瘤恶性程度高，病情进展迅速，临床治疗主要依靠手术切除，但通常难以彻底清除，且肿瘤浸润影响心功能，导致临床预后差，中位生存时间6个月[18]。有报道术后联合放疗及化疗可提高生存率[5]；然而有报道通过超声检查早期将肿瘤筛查出来，也有个别患者生存期超过2年[18]。因此对于心脏肿瘤，超声检查至关重要，对于肿瘤进行超声影像学分析及评估，加上后续病理分析，使病情得到及时正确的诊断，患者的临床获益将极大提升。