中西医结合治疗妊娠期高血压疾病的Meta分析∗

蔡晓晓 王 甜 朱丽红

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳712000）

妊娠期高血压疾病是指妊娠期出现的一种以血压升高、水肿、蛋白尿或伴有其他器官功能障碍，严重者出现抽搐甚至死亡的产科危重症，其发生率为5%～12%［1］。本病发病原因复杂，系与孕产妇的年龄、多胎或既往病史等高危因素或免疫因素关系密切，目前针对该病的治疗首以降压、对症支持治疗为主，其主要是为了控制病情，延长孕周，尽可能保证母儿安全。中医学将其归为“子肿”“子晕”“子痫”范畴，目前已有临床试验表明中西医结合治疗妊娠期高血压疾病有效，本文旨在用Meta分析的方法对相关文献分析对比，进一步认识中西医结合治疗妊娠期高血压疾病的有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献选择 1）纳入标准：研究设计为计算机检索2000年1月至2018年12月所有已公开发表的中西医结合治疗妊娠高血压疾病的随机对照试验，结果判读无论是否采用盲法，语种仅限于中文和英文。研究对象为纳入患者的诊断标准参照2015版中华医学会《妊娠期高血压疾病诊治指南》［1］以及第9版《妇产科学》［2］。干预措施为治疗组在西药常规基础上加用口服中药治疗，中药不包括中药注射液，对照组为单纯西药治疗。结局指标包括临床疗效（治愈：血压降至正常水平且不再回升，尿蛋白阴性，临床症状消失。显效：患者血压明显下降，尿蛋白明显减少，临床症状基本缓解。无效：患者血压未下降，尿蛋白阳性，临床症状未缓解），次要结局指标为治疗后血压、剖宫产率及新生儿合并症。2）排除标准：非随机对照或半随机对照；总样本量≤50例；动物实验、综述、回顾性分析、评价性文章；实验所使用中药为中药注射液的文献；未设对照组，或者疗效报道不明确的文献。

1.2 检索策略 检索发表在国内外各个期刊上的中西医结合治疗妊娠期高血压疾病随机对照的临床研究，为求全面，分计算机检索与手工检索。计算机检索为2000年1月至2018年12月CNKI、万方、维普、Medline、PubMed数据库，分别以主题词、题名或关键词进行检索。中文检索词为“中西医结合”“中医”“妊娠高血压”“子痫”“子痫前期”，英文检索词为“integrated traditional Chinese and Western medicine”“Chinese Medicine”“Preeclampsia”“Hypertensive disorders of Pregnancy”，并检索纳入文献的参考文献。

1.3 资料提取及质量评价 1）资料提取：采集纳入文献的基本信息及数据，由两位研究者独立阅读文章进行初筛，根据文献纳入标准，排除肯定不符合纳入条件的文献，如有分歧，则加入第3人进行讨论。2）质量评价：纳入研究的方法学质量按Cochran中心的文献质量评价条目进行评价，主要条目有随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出。并选用修改后Jadad量表的7分计分法对纳入文献进行内容评分，信息的摘录及评分均由2个人协商完成，意见不统一时，由第3人完成。

1.4 统计学处理 应用Cochrane协作组提供的Revman5.3软件。二分类变量采用比值比及其95%的可信区间；对计量资料如临床试验结果采用相同度量衡单位时采用加权均数差值，如采用不同度量衡单位时用标准化的均方差及其95%可信区间。Meta分析的结果采用森林图表示。各临床试验的结果采用χ2检验，若各研究之间存在异质性，对异质性进行分析处理后仍无法消除，Meta分析选用随机效应模型；若研究之间不存在异质性，Meta分析选用固定效应模型。

2 结果

2.1 纳入结果 见图1。数据库初检索734篇原始文献，通过Endnote软件查重、阅读摘要、关键词进行初筛，初步纳入文献64篇，后阅读全文进行二次筛除，排除不合标准文献40篇，纳入文献24篇，必要时联系作者后最终纳入文献22篇，总样本量2783例。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献基本情况 见表1。共纳入22篇原始文献，所纳入文献均使用随机方法进行分组，其中6篇文献使用随机数字表法进行分组，其余16篇未明确阐述。关于盲法，仅有1篇明确提出未使用双盲法，其余文献均未提及。所有文献均有总体有效率对比，其中有10篇文献表述了治疗前后血压变化情况，10篇文献观察了剖宫产率，6篇文献观察了新生儿合并症，患者按照Jadad评分对纳入文献进行质量学评价。

2.3 Meta分析结果 1）中西医结合治疗后总有效率的Meta分析结果见图2。22篇文献［3-24］均有总有效率对比结果，总样本量2783例，试验组1324例，对照组1097例。对纳入结果进行异质性检验显示P=0.70，I2=0%，选用固定效应模型。Meta分析结果示中西医结合治疗妊娠高血压疾病在总有效率方面具有统计学意义（P＜0.00001），OR=3.78，95%CI［2.94，4.87］说明与单纯西医治疗相比，中西医结合治疗妊娠高血压在总有效率方面具有良好的疗效。2）中西医结合治疗后血压变化Meta分析结果见图3、图4。22篇文献中有12篇［3，5，8-9，11，13，15，18，20-22，24］描述了治疗后收缩压和舒张压变化情况，其中，有2篇文章［9，24］只描述了治疗后血压变化情况，故暂不纳入血压对比范围。（1）收缩压：对治疗前的收缩压结果进行分析示各研究间异质性分析P=0.43，I2=0%，治疗前收缩压的合并效应量WMD=1.04，95%CI［-0.23，2.31］，差异无统计学意义，说明治疗前两组患者的收缩压无明显差别。治疗后对纳入结果进行异质性检验，P＜0.00001，I2=92%，结果有重度异质性，说明组间差异大，对纳入研究的单项结果进行敏感性分析，结果并未发生逆转，故采用随机效应模型，加权均方差WMD=-15.13，95%CI［-19.14，-11.12］，差异具有统计学意义，说明治疗后试验组的收缩压小于对照组。对治疗前舒张压变化分析显示：P=0.88，I2=0%，采用固定效应模型，合并效应量WMD=0.59，95%CI［-0.26，1.44］，差异无统计学意义，说明治疗前两组患者的舒张压无明显差异。治疗后P＜0.00001，I2=84%，结果同样存在异质性，对异质性进行敏感性性分析，结果未有明显改变，采用随机效应模型，加权均方差WMD=-8.03，95%CI［-10.31，-5.75］，差异有统计学意义，说明试验组治疗后的舒张压小于对照组。3）中西医结合治疗后剖宫产率的Meta分析见图5。所纳入文献中有 10 篇文献［5，12，16，8，14，18-19，22-24］描述了中西医结合对剖宫产率的影响情况。对纳入文献进行异质性检验结果显示：P=0.40，I2=4%，有轻度异质性（＜30%），选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：中西医结合治疗妊娠高血压疾病在降低剖宫产率方面差异具有统计学意义（P＜0.00001），OR=0.41，95%CI［0.31，0.53］，说明与单纯西医治疗相比，中西医结合治疗妊娠高血压能明显降低剖宫产率的发生。4）新生儿合并症的 Meta分析见图 6。有 6 篇文献［5，8，14，19，22，24］描述了中西医结合治疗后对新生儿合并症的影响情况，异质性检验结果示P=0.98，I2=0%，说明纳入结果无异质性，选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：与单纯西医治疗相比，中西医结合治疗妊娠高血压能减少新生儿合并症的发生，新生儿合并症的合并效应量及95%的可信区间为0.38［0.27，0.54］，说明差异具有统计学意义（P＜0.00001）。

表1 纳入研究的基本情况及Jadad评分

图2 中西医结合治疗后总有效率Meta分析

图3 中西医结合治疗前后收缩压变化Meta分析（上图为治疗前、下图为治疗后）

图4 中西医结合治疗前后舒张压变化Meta分析（上图为治疗前、下图为治疗后）

图5 中西医结合治疗后剖宫产率的Meta分析

图6 中西医结合治疗妊娠高血压疾病新生儿合并症的Meta分析

2.4 不良反应 纳入研究中仅有两篇文献［2，6］对不良反应进行了描述，一篇文献［2］指出用药期间治疗组出现腹泻呕吐4例，心悸胸闷3例，对照组出现腹泻呕吐3例，心悸胸闷2例，两组不良反应发生率无明显差异（P＞0.05）。另一篇文献［6］指出两组用药后对胎儿无明显影响，有4例患者出现胃脘部不适，调整用药后症状消失，其余文献未提及用药后的不良反应。

2.5 发表偏倚分析 见图7。对纳入文献的总有效率进行偏倚分析，结果示漏斗图不对称，考虑存在发表偏倚，可能与某些纳入研究为低质量小样本研究有关，因其质量低，样本量小，所以结果会夸大治疗效果，造成发表偏倚。

图7 中西医结合治疗妊娠高血压疾病总有效率漏斗图分析

3 讨论

妊娠高血压疾病属于产科危重症，目前其病因病机尚未完全阐明，主要学说有遗传易感性学说、免疫适应不良学说、胎盘缺血缺氧学说及氧化应激学说［24］等。《黄帝内经》曰“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱于血也”，故众多中医临床实践发现，治疗妊娠高血压疾病主要以健脾益气，行气活血法和补益肝肾，平肝息风法为主［26］。

本次检索共纳入22篇原始文献，Meta分析结果表明中西医结合治疗妊娠高血压疾病在总有效率方面明显优于单纯使用西药治疗。在血压方面，治疗前两组血压无明显差别，治疗后收缩压WMD=-15.13，95%CI［-19.14，-11.12］，舒张压WMD=-8.03，95%CI［-10.31，-5.75］，差异具有统计学意义，提示中西医结合治疗在降压方面的效果优于单纯西医治疗。研究表明［27］，妊娠期间出现高血压，对于母体以及胎儿发生不良妊娠结局的概率明显高于正常妊娠的妇女，高血压不仅增加了胎儿不良结局的风险，对于母亲本身心血管事件的发生又有影响，中西医结合治疗对剖宫产率以及新生儿合并症方面均有明显改善作用，它能够明显改善患者的症状，减少剖宫产的发生，同时降低新生儿合并症的发生。

本研究的局限性在于所纳文章均为低质量研究，文献的纳入标准各有差异，在治疗时的干预措施、方药、疗程等均存在差异。同时中医选方上的辨证论治和药量加减都与RCTs实验要求不相统一。由于样本量偏少，研究方法及质量偏低，从漏斗图的不对称性也能体现，希望今后有更多高质量的临床研究为妊娠高血压疾病治疗提供数据支持。