基层社区医养结合“原子化”： 形成机制及破解路径

陈宁

摘要：医养结合是社区居家养老的必然诉求，也是破解当前深度老龄化、提高老年人幸福指数的良方。在我国大力推进医养结合的过程中，基层社区医养结合实践中出现了“原子化”困境，即“养”方机构的“碎片化”、 “医”方以坚守既得利益并追逐更大利益为核心的“抱团拓疆式扩张”、社区间医养结合体的“原子化”。破解我国医养结合实践中的“原子化”困境，必须明确公共卫生医疗服务机构在健康养老中的主体责任和主攻方向，理顺医养结合的管理机制，培训非正式照护者，编织层次多样、任务明确、衔接紧密的医养结合的社会服务体系。

关键词：医养结合;居家养老;老龄社会

中图分类号：D669 文献标识码：A 文章编号：1008—7168（2019）04—0052—07

一、相关研究的偏颇和本研究的思路

老龄社会的深化引发了养老服务的全面变革。美国在20世纪70年代建立了“全面的老年人服务”模式，90年代开始实施居家和社区服务，旨在让老人在家里或社区就能得到便利的健康护理和生活照料，降低医疗补助成本，减轻财政压力[1]。澳大利亚1997年通过了《老年保健法案》，随后经过两次调整老年健康保障体系，把养老的重心转向家庭和社区照护。日本则是通过日间照顾服务站和老年福利中心，为辖区内老人提供日间康复训练、日常生活照顾、健康教育、保健服务、健康体检及家属指导。英国在2000年就开展了医养结合标准体系建设，2001年颁布了《全国性老年人服务框架》[2]。我国2013年印发的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出推动医养融合发展，在政府的行政推动和大力号召下，医养结合实践全面铺开。但是，从我国目前医养结合养老服务的供给看，定位高端的专业化大型医养结合项目及机构在中心城市林立，贫困老人、“三无”老人、低收入生活困难老人等基本上由各地民政部门兜底养老。占据老年人口绝大多数的中低收入老年人的健康养老需求迫切需要解决：该群体无力支付高端大型医养结合养老服务的高昂费用，也无法从市场得到质优价低的相关服务;但该群体又不符合民政兜底对象，难以享受相关服务。中低收入老年人需要的是平民型、可负担得起的医养结合服务，这就必然要依赖于公立公共卫生服务、健康护理及照护和价格亲民、服務质量中上的中小养老服务机构。尽管社区卫生服务机构与居家养老服务机构以契约的形式在部分医疗卫生及健康服务上达成了合作，但双方合作松散、形式化，难以实现健康养老资源的有效配置，也偏离了医养结合健康养老服务体系建设的本质。

我国学者对医养结合过程中存在的问题从宏观制度层面和微观操作层面进行了探讨。田珍都[3]对医养结合服务提供的主体、享受服务的对象、服务的内容、服务提供的方式和费用的分担进行了清晰的界定，理清了我国医养结合的思路和重点。李杰[4]、耿爱生[5]则在分析医养结合实践的基础上，提出在顶层进行医养结合制度设计，建立长期照护保险制度。王素英等[6]在调研国内医疗卫生与养老服务结合案例的基础上，从微观视角提出以服务评估为基础、以整合资源为重点、以统筹协调为前提、以创新创制为手段，提升医养结合的程度。睢党臣等人[7]则提出通过从宏观视角建立一体化的行政协调机制、一体化的利益协调机制、多元化的养老服务供给体系、专业化的医护人才队伍等多种途径，实现养老资源和医疗资源的有效整合。孟颖颖[8]、王玉芬[9]、吴宏洛[10]等人指出我国医养结合过程中存在主管部门交叉重叠、责任边界不明晰、养老服务机构定位偏差等问题。贾海彦、张红凤[11]则认为我国基层养老资源配置服务主体、服务项目和服务信息离散的制度根源在于“垂直型—封闭性”的科层制度，提出以“扁平化—开放式”公权构架实现基层养老资源配置的优化。

综上所述，尽管学者从制度顶层设计、科层体制及微观操作对医养结合进行了探索，有利于厘清医养结合的内涵、内容和打破制度障碍，但目前研究主要集中在微观个案研究和宏观制度研究，缺乏医养结合实践的普遍性理论提升和医养结合差异化的深入研究，不利于社区居家养老医养结合的发展。本文从社区居家养老医养结合的“原子化”出发，立足于中观层面地方政府公共产品医养结合居家养老服务供给，破解社区居家养老服务医养结合的“原子化”困境，为我国医养结合养老服务提供实践指导。

二、我国基层社区医养结合的“原子化”表现

中世纪的启蒙运动在把人从“神学”中解放出来的同时，高扬人的理性，倡导个体的平等和自由，为现代性社会的发展埋下了社会原子化的隐患。“去单位化”、市场经济体制的形成、个人自由平等的追求和社会公共秩序的未及时嵌入，导致基本的社会连接断裂，社会呈现原子化状态[12]。社会原子化是指社会的联结状态，主要体现为社会强势群体的“抱团式”状态和弱势群体的“碎片化”状态[13]。本文的医养结合“原子化”是指医疗卫生服务机构与养老机构的联结状态。一方面，形成了以掌握医疗卫生优质资源为核心，以共享垄断利润为目的的强势抱团式状态;另一方面，在社会缺乏有效联结或有效组织的情况下，中小养老机构越来越被边缘化、碎片化，在养老服务领域整体呈现出的一种“碎片化”状态。社区医养结合过程中“医”“养”仍然是孤立存在的单个原子，即使社区内结合较为紧密的医养结合体也与其他社区的医养结合体缺乏联系，呈现出独立的“原子化”态势。

（一）居家养老服务供给中“养”方的“碎片化”状态

企业或社会服务组织是多个微观主体通过契约化交易形成的紧密利益联结体。我国的居家养老服务主体基本上为中小企业或机构，在养老服务业准入门槛、融资、人才获取、优惠政策的落实等诸多方面都遭到不公平对待，为了维护个人利益的中小养老机构法人根本没有任何其他的途径与居于强势地位的国家、企业、组织或更强大的个体之间进行博弈，只有依靠个人力量消极遵从或直接反抗。中小养老机构之间关系离散，交往较少，在行业协会里处于边缘地位，在政治上缺少话语权，呈现“碎片化”。中小居家养老机构的“碎片化”也强化了其独立自主、紧紧保卫私利的特点，具有了弱势“防御型”特征。中小居家养老服务微观个体以个人利益为核心，以利益和效用为半径形成差序格局。在医养结合的行政主导推行下，中小养老机构或组织要么遵从，要么退出养老服务业。从行业发展预期和成本收益看，遵从是理性的选择。但是，已经市场化的“养”方与处于政府垄断状态的“医”方结合，将形成不平等或松散型合作，弱势的“养”方机构势必游离在强势“医”方的周围，形成医养结合中的“碎片化”状态。

（二）居家养老服务中“医”方的“抱团拓疆式扩张”

从我国医疗卫生体制的发展看，医疗卫生一直处于国家卫生部门的管理之下，卫生资源基本上处于国家的垄断之中。尽管从改革开放以来，允许具备资质的医护人员从事个体经营、申办民营医院，但公立医院和民营医院在优质资源的掌握程度、医护人员的待遇水平等方面相差悬殊。同时，我国的医疗保险实行“定点医疗”、“双目录”和“双向转诊”制度。定点的医疗机构包括社区卫生服务机构（公立性质）和综合性医疗服务机构（基本上也为公立医院），居民的“医”基本上与公立医疗服务机构绑定在一起。居家养老服务涉及老年居民的保健、医疗卫生服务和照护，“医”与“养”缺一不可。从目前我国的居家养老服务看，“医”是短板。在公立医疗服务机构垄断医疗资源、医护人员拥有“医”的专业资源优势及高福利待遇、“医”的供给小于需求的条件约束下，无论是个体的医护人员还是医类机构，维护个人目前水平的私利并追逐更大的利益便成为其必然选择。不同层级的医疗服务机构通过结成医联体抱团发展，强化医疗服务资源的垄断。以与养老机构签订的契约式服务为途径，借机扩张院外床位，扩大并巩固患者群体，分割医疗服务市场，维护既得利益。这样，在医养结合的过程中，“医”方凭借自身的优势坚守了既得利益并追逐到更大利益，呈现出强势群体的“抱团拓疆式扩张”状态。

（三）社区间医养结合体的“原子化”

从我国社区医养结合方式看，社区卫生服务机构与社区养老服务机构签约为入住老人及社区高龄、空巢、失能老人提供基本医疗服务。这种社区医养结合服务能够在很大程度上解决本社区老人的医养需求，但其范围普遍集中于单个社区，辐射面狭窄，医护资源要么得不到充分利用，要么过度紧张。如北京八里庄老年养护院从成立以来到现在共收治老人63人，床位空置率47.5%[14]。北京德胜社区卫生服务人员与辖区居民的比例为千分之一，日常工作、家庭医生服务及各级绩效考核以及检查让社区全科医生超负荷运转[15]。社区内医养结合体成为孤立存在的单个“原子”，与其他社区的医养结合体缺乏交流，更无法实现资源共享，这削弱了“医”与“养”资源的配置效率。

三、我国基层社区医养结合“原子化”的形成机制

我国基层社区医养结合的“原子化”不仅是社会原子化的体现，更是政府失灵在健康养老方面的体现。

（一）养老内容简化及公共利益职责的错配，为基层社区医养结合的“原子化”留下隐患

新中国成立以来，我国就建立了与经济社会状况和社会主义性质一致的、以个人为福利配给和组织单位的、由政府及集体单位提供福利的“单一供给制”。自1950年召开第一次民政工作会议后，我国开始着手建立统一的社会福利制度，在国有、集体经济内大力发展各类福利企业和社会福利院，使其成为供给职工卫生保健和养老服务的载体。城镇的个体劳动者隶属于国有、集体经济单位，个人通过劳动以员工身份获得社会福利保障，主要包括卫生医疗保健服务、养老金（退休金）、工伤待遇、生育保险。在养老方面，国有、集体经济提供养老金和医疗服务，有家庭成员的养老服务由家庭成员承担，无家庭成员的则由社會福利院承担。在农村，成员隶属于集体经济组织，成员获得由集体提供的社会福利。在集体社会福利分配过程中以家庭为单位实行按人头平均和劳动力绩效分配相结合，保障了农村老人的基本生活来源;老人的生活照料以家庭承担为第一责任，“三无”老人由集体或社会福利机构承担养老义务。可见，计划经济体制下的我国养老是主要以基本生活供养和有家庭成员承担的基本生活起居照顾为核心，以政府“补缺”为特征的老年社会福利供给。同时，在老年福利方面，健康养老仅仅体现在治病及医药费用的报销，预防性保健、老年病防治、康复等关键性内容基本没有包括在内。经济的贫困、对健康养老的有限认知，使得健康养老的内容被简化为基本生活供养、基本起居照顾和家庭承担的精神慰藉，养老职责被主要归属为单位责任和家庭责任，政府承担“补缺”责任。健康养老内容被简化，公共利益职责错配，形成了以民政部门“补缺”为主的传统社会救助养老体制，忽视了老年健康保健、疾病预防与康复，形成了“医”“养”分离的管理及执行体制，为我国基层社区医养结合的“原子化”留下隐患。

（二）健康养老公共利益职责的缺失直接导致基层社区医养结合的“原子化”

改革开放以来，随着城市“单位”制度和农村集体经济制度的衰落，以前由城市单位和农村集体承担的很多福利提供和保障功能失去了依托[16]。在农村，随着家庭联产承包责任制的实行，集体经济名存实亡，难以给成员提供任何老年福利，养老的义务和负担落在了家庭成员身上。在城市，20世纪80年代开始的以提高效率为主的国有企业改革，使得养老等福利开始被剥离而走向社会化，养老的职责为政府、社会及家庭承担。1985年国务院转发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，鼓励医疗机构进行市场化改革，以贷款等方式自筹资金发展医院，解决医疗资源短缺问题。公立医疗机构的市场化改革、养老责任的家庭化和社会保障制度的不完善等因素叠加，致使从20世纪90年代中期以来，“看病难”“看病贵”成为头号民生问题。健康养老是以人的生命周期为干预对象，以各阶段的疾病预防、保健、康复和心理慰藉为内容，以老年病预防、康复为核心，以延长健康寿命为目标的公共医学基础上的社会服务，具有公共产品的性质。依据公共产品理论和人生而平等的契约理论，人人享有健康的权利。知识经济的竞争是人才的竞争，是人的综合素质的竞争，而身体素质是人的综合素质的基础。因此，政府有责任和义务承担起公民的健康养老。具体而言，健康养老的公共利益责任要具体落实到各级公立医疗卫生服务机构的多层次、立体化的服务理念和行动之中。尽管2009年我国开始了医疗体制改革的公益化探索，社区基层卫生服务机构和医疗资源得以提升，但“以治疗为主”的理念几乎没有改变。我国从1999年开始进入老龄化社会，但至今各级医疗卫生服务机构有关健康养老方面的服务内容几近空白。在这样的条件约束下以行政手段推行医养结合，必然导致居家养老医养结合的形式化。可见，健康养老公共利益职责的缺失是我国基层社区医养结合“原子化”的直接原因。

（三）路径依赖和科层体制加剧了基层社区医养结合的“原子化”

政策的初始选择决定了政策的未来走向。依据路径依赖理论，一个社会一旦选择了某种制度，无论它是否有效率，都很难从这种制度中摆脱出来。一方面，作为后发国家，依据社会经济背景建立起来的“以农业补贴工业、首先发展工业和城市”的思路形成了现实的二元社会结构。在宏观的二元结构下，建立起了以户籍为划分标准的保障制度。在此基础上，以身份和单位为依据，形成了政府机关及事业单位养老医疗保障、城镇职工养老医疗保障、城镇居民养老医疗保障和农村养老医疗保障，四种群体享受的医疗和养老保障待遇依次递减。尽管目前我国已经建立了统一的城乡居民基本养老保险制度，但养老保障水平低仍是不争的事实;传统的农村养老方式也未得到根本改变，建立在城乡二元结构之上的“二元保障”甚至进一步强化[17]。目前的“二元保障”突出体现为政府机关及事业单位养老医疗保障待遇与城乡居民养老医疗保障待遇的差距。政府机关及事业单位是依托于我国社会保障制度的既得利益集团，同时也是政策的主要决策者、制定者、执行者，拥有强大的话语权。既得利益集团是该项政策或制度的获益者，所以会要求维持并强化既有的制度安排，反对更进一步的制度变迁，从而使制度陷入“锁定”状态，即使新的制度更有效率也不愿意改变[17]。因此，“二元保障”改革进展缓慢，全国统一的健康养老社会保障制度建设还尚需时日。另一方面，我国的组织管理方式是世袭官僚制和现代科层制的混合，法治理性和思维非理性并存[18]。科层制是一种权力依职能和职位进行分工和分层、以规则为管理主体的组织体系和管理方式，是一种有效的现代社会组织管理工具，也是现代中国的主流组织管理方式。在我国，缺乏协调的科层制度致使行政职能条块分割、政出多门，降低了行政效率。尽管经过2008年的大部制改革，我国健康养老的内容仍然涉及卫生部门、人力资源和社会保障部门、民政部门三个部门，三个部门平行设立、权限对等、范围明确，但作为健康养老这一交叉综合性社会事务涉及三方且要三方综合协调时，却难以找到确定的管理部门。从2013年到2015年我国出台了多项医养结合的政策、法规（参见表1），明确号召医疗卫生与养老服务相结合，也明确提出四种医养结合的形式，但医养结合是以医疗卫生部门为责任主体进行“医养结合”，还是以民政部门为责任主体进行“养医结合”？在所有的政策文件里都没有提及，这就致使三个部门在医养结合中都是涉及的部门，但都不是主体责任承担者，三个部门没有主次责任划分，在落实的过程中各个部门在各自的管辖范围内要求文件涉及的“医”或“养”必须完成医养结合。这就形成了医养结合实践中的新问题。一是医养结合难推行。北京市有四百多家符合条件的需要进行医养结合的养老服务机构，但实际实施的不到50%[19]。上海市有六百多家养老机构，仅九十多家有医疗护理参与。二是医养结合高端化，背离了解决大部分中下收入老人居家养老问题的初衷。如北京的双井恭和苑老年持续照料生活社区有439张床位，开业两年入住仅一百多人;2014年由“乐成养老”投资四千多万元建设“双井第二社区卫生服务中心”，注重满足老年群体的特定需求，还可以为心脑血管、骨科术后老人提供亚急性期康复护理，主要开设全科、中医科、口腔科、康复科、住院部等，是全国第一家专注于老年病診疗及康复的社区卫生服务机构[20]。爱慕家老年养护中心通过与门头沟区医院签订医养结合试点合作协议，由门头沟区医院在养护中心设立门诊部、老年病区和康复中心，实现医养结合。但是，医养结合较好的高端养老院、养护院空床率高达40%[21]。医养结合过度侧重于高端养老机构，这不仅错配了养老资源，加剧了本已紧缺的医疗资源与养老服务需求的矛盾，而且与我国居家养老为基础、社区为依托的养老服务体系相背离。因此，在“二元保障”和主次职能不分、缺乏协调的科层制背景下，以行政手段推行的基层社区居家养老医养结合大多数只能是松散的“原子化”结合。

四、我国基层社区医养结合“原子化”的破解路径

我国老龄化具有人口规模巨大、老龄化发展迅速、地区发展极度不平衡、城乡倒置显著、老龄化超前于现代化等特点[22]，失能半失能老人数量庞大，推行医养结合或医养融合是居家养老的必然要求和迫切需求。在推进医疗体制改革的同时，要破解医养结合“原子化”困境，快速提升医养结合居家养老服务供给，应着手于当前养老服务存量效率的提升。

（一）以健康养老理念统领基层社区卫生服务，明确公共卫生医疗机构在医养结合中的主体责任和主攻方向

健康养老是以人的生命周期历程为干预过程，尤其是通过对老年阶段出现的健康问题进行预防、治疗、康复等干预，从根本上延长人的健康寿命，提升老年阶段生活质量。健康养老的本质是以卫生保健为基础、以治疗为补充、以照护为主干的社会服务活动。因此，健康养老应该以公共卫生医疗服务机构为主要责任主体，发展以老年保健为基础的“照护”，在日常生活照护中嵌入老年病预防、老年保健、老年营养学的基本知识与技能。在预防方面，针对我国老年人口的现实，以发展慢性病管理、老年病预防、老年保健、康复为主，以老年病的紧急救援和治疗为辅，承担对非专业性老年护理人员的知识技能培训、效果监测及矫正;在老年患者治疗方面，以按病情所需、人体的健康发展为主进行基础治疗方案设计，形成健康养老医养融合的社会服务系统。

（二）理顺医养结合管理机制，形成分工明确、衔接紧密的医养结合的社会服务体系

借鉴国际社会倡导的“持续照护理念”，健康养老不仅要求提供满足老人基本生活需求的服务，还要提供包括医疗护理、精神慰藉、娱乐文化以及临终关怀等在内的一系列服务。居家养老是以“医”为基础和背景的长期照护的社会服务活动。因此，把长期照护服务的管理划归卫生保健部门管理，以避免过度医疗和降低医疗保险费用开支;社会服务的管理则由社会服务管理部门（如民政部门、社会组织等）管理，由跨专业联合评估小组评估需求等级，按需提供服务。以家庭医生制度为抓手，加快卫生医疗体系的分层建设和医养层级转介衔接机制的构建，形成医养结合、分工明确、衔接紧密的社会服务体系。

（三）把养老机构创新纳入地方创新体系，加大财税政策激励力度，推动养老机构提升照护品质

从医养结合居家养老服务的本质属性看，其具有效用外溢的正外部效应，依靠市场配置资源，将导致服务供给短缺，形成社会福利损失。因此，落实现有养老机构的税收、水电、用地、证件执照、用人等方面的优惠政策，缓解其资金压力;加大对具有养老照护资质等级达标及超标的机构和人员的奖励补贴力度，以“服务券”的形式无偿发放给有需要的养老机构一线从业人员，激励其学习的积极性;把对养老机构照护者技能的培训作为地方医疗卫生机构的评价指标之一;地方政府的社会服务部门要加大对养老机构一线从业人员工作环境的监管，不断优化养老机构老年照顾者的工作环境和待遇，提高人才的吸引力。同时，把养老机构的创新纳入地方政府的创新体系，通过创新基金、創新券、免费医养融合的智慧养老技术信息平台共享等途径，提升和拓宽养老机构的视野、资金实力，提供嵌入社区居家养老的机会，为医养结合的居家养老服务提供多种路径。

（四）培训非正式照护者，提升居家健康养老整体水平

在我国，居家养老的照顾者绝大多数都是以家庭成员或亲戚为主，非正式照顾者成为居家养老服务的主要承担者，也是医养结合居家养老服务的联结体和输送者。基层卫生医疗服务机构要加强居家养老照护者的技能培训，加强非正式照顾者在运动处方、生活方式处方方面的支援，以减缓老年人就医看病需求量，提升居家健康养老整体水平。同时，应从制度上给予居家养老非正式照顾者价值的认可、劳动报酬或补贴，完善援助体系，提供非正式照顾者迫切需要的喘息服务、心理慰藉等内容，实现非正式照护者在居家健康养老服务中的持续发展。

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[责任编辑：杨 健]