探讨不同术式治疗子宫切口憩室的临床疗效

李文乐 黄丰 梁圆 徐佳佳 刘晓冬 洪丹妮 邢丽莎 司亚丽

剖宫产术后子宫切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）为剖宫产术后比较少见的并发症[1]。子宫切口憩室是由于剖宫产术后切口愈合不良而形成的与宫腔相通的凹陷，导致宫腔内血液在凹陷处聚集，阻碍了经血正常引流[2-3]，主要表现为经期延长、下腹痛、痛经或不孕等，甚至可能会导致孕期或者分娩期子宫破裂[4]。2008—2014年我国的剖宫产率大概为32.7%，而剖宫产会增加子宫切口憩室发生的风险[5]。目前治疗方法主要包括药物治疗和手术治疗。药物治疗可以部分缓解病情，但是无法根除PCSD，所以大多数患者倾向手术治疗。由于腔镜在妇产科的应用越来越普遍[6]，为此本文主要探讨宫腹腔镜联合下子宫切口憩室切除加子宫修补术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年8月—2017年8月我科收治的30例手术的子宫切口憩室患者，根据手术方式的不同，分为观察组（宫腹腔镜联合下子宫切口憩室切除加子宫修补术）；对照组（阴式子宫切口憩室切除加子宫修补术）。每组15例，观察组患者年龄24～33岁、平均年龄为（28.33±2.87）岁；剖宫产次数1～2次、平均（1.20±0.40）次；病程5～10个月、平均（7.07±1.49）个月。对照组患者年龄24～33岁、平均年龄为（28.87±2.36）岁；剖宫产次数1～2次、平均（1.27±0.44）次；病程4.5～9.0个月、平均（6.80±1.34）个月。两组患者年龄、剖宫产次数、病程等临床资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组均于月经结束后2～6 d接受手术。

观察组：宫腹腔镜联合下子宫切口憩室切除加子宫修补术。全身麻醉，建立气腹；定位病变部位，于子宫下端切口部位找到穹窿样拱形缺损凹陷，能够发现其局部血管增生，且有暗红色血液；拉起子宫下端菲薄部位并剪掉憩室，运用双极电凝止血；缝合时，首层横向锁边缝合，第二层内翻褥式缝合，并将膀胱反折腹膜；术后给予抗生素预防感染[7]。

对照组：阴式子宫切口憩室切除加子宫修补术。硬膜外麻醉，水分离膀胱宫颈间隙，牵开膀胱，反折腹膜，子宫峡部可找到剖宫产瘢痕部位，憩室处切开至宫腔内，清理陈旧性积血，于探针下连续扣锁缝合切口；在阴道部位放置碘纱，在手术之后24 h之内将其取出。术后给予抗生素预防感染[7]。

1.3 观察指标

比较两组临床资料、手术指标（手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院天数）及随访指标（月经恢复情况、再孕率），治疗后随访1年。通过经期时间改善情况评估经期恢复情况。显效：经期缩短至＜7 d；有效：经期缩短＞ 3 d；无效：经期缩短＜3 d或未见明显变化。有效率+显效率=总有效率[8]。

1.4 统计学处理

收集两组的数据，利用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，并采用t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，利用fisher确切概率法统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

观察组手术时间、术中出血量、术后住院天数少于对照组（P ＜0.05），但观察组术后胃肠功能恢复时间长于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 随访指标

两组术后月经恢复情况及再妊娠率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

子宫切口憩室是剖宫产术后严重的并发症，其主要临床表现为剖宫产后瘢痕裂开及子宫内膜连续中断，痛经、经期延长及性交痛[7]。目前子宫切口憩室的发病机理尚不明确，普遍认为可能与剖宫产的次数、子宫下段切口的选择以及缝合技术等因素相关[9]。PCSD治疗方法没有统一的标准。目前的治疗方法主要有药物治疗与手术治疗。药物治疗主要是口服避孕药[10]。但是避孕药的远期效果不够理想，容易出现复发性出血，降低患者再次妊娠率[11]。

手术治疗包括多种方式。近年来随着腔镜技术的发展，腹腔镜和宫腔镜在妇产科的应用也越来越普遍。腹腔镜修补术是本病治疗的金标准[12]。本研究结果显示观察组手术时间（78.47±4.16）min、少于对照组（115.47±3.58）min；观察组术中出血量（65.67±8.34）mL、少于对照组（111.67± 8.09）mL；观察组术后住院天数（5.47±0.61）天、少于对照组（8.00±1.03）天。本研究结果与2016年的一项回顾性分析结果相似[13]。通过本项研究我们体会到宫腹腔镜联合手术的优势在于，可以在宫腔镜的引导下、精准地找到PCSD的位置以及它所累及的范围，然后在腹腔镜下确切地切除并缝合憩室组织。术后可以再次通过宫腔镜检查来判断手术的效果。宫腹腔镜联合手术可完整地将子宫切口憩室组织切除，整个手术过程处于微创的状态，避免了对周围结构组织的损伤与干扰。而阴式手术的术野有限，术中探查及操作受到影响，从而不可避免对周围的组织结构进行严重的牵拉以及损伤。目前对于此病经阴式手术的效果研究仍然较少[14]。

表1 两组患者手术指标比较（±s）

表1 两组患者手术指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后胃肠功能恢复时间（h） 术后住院天数（d）观察组（n=15）对照组（n=15）t 值P 值78．47±4．16 115．4±3．58 25．24＜0．05 65．67±8．34 111．67±8．09 14．81＜0．05 6．93±0．54 4．03±0．64 12．87＜0．05 5．47±0．61 8．00±1．03 7．88＜0．05

表2 两组患者随访指标比较

综上所述，本研究初步表明宫腹腔镜联合手术和阴式手术治疗子宫切口憩室最终疗效差异无统计学意义，但是宫腹腔镜联合手术创伤小、患者术后恢复快、住院时间短。本次研究的样本量较小，还需后续大样本量的验证。