腹腔镜胆囊次全切术治疗复杂胆囊结石疗效

张春雨

复杂胆囊结石属于临床中较为常见的胆囊结石类别，即除胆囊结石外，伴随胆囊水肿、萎缩、粘连或胆管与动脉变异的现象，对于本病，临床多采用手术治疗方案。随着内镜技术的发展，腹腔镜在胆囊结石的治疗中有了较多应用，但由于患者情况更为复杂，故行腔镜辅助下胆囊切除术操作难度较大，为此有必要探究更为合理的腹腔镜手术治疗方案，以保障患者的术后康复[1]。腹腔镜胆囊次全切术以及逆行胆囊切除术均属于治疗复杂性胆囊结石的常用术式，其价值已经在临床中得到了充分验证，为进一步探究两种术式的应用效果差异，本次研究以我院收治复杂胆囊结石患者为研究对象，对比分析了采用腹腔镜下逆行胆囊切除术与采用腹腔镜胆囊次全切除术治疗的效果，结果显示次全切术治疗术中指标更为理想，故现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2017年1月—2018年6月收治复杂胆囊结石患者计110例，随机分为采用腹腔镜下逆行胆囊切除术对照组（n=55）与采用腹腔镜胆囊次全切除术治疗试验组（n=55）。对照组中男31例，女24例，年龄41～75岁，平均（54.7±6.2）岁，病程1～13 d，平均（5.2±2.1）d，试验组中男30例，女25例，年龄43～74岁，平均（55.2±6.3）岁，病程1～15 d，平均（5.3±2.2）d，两组患者基础资料对比，P＞0.05，具有可比性。纳入患者均经临床检验确诊为复杂胆囊结石，符合腔镜手术指征，已经签订同意书，排除合并其他重大脏器疾病患者。研究已经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均采用气管插管全麻，术中取仰卧位，维持头高脚低，与水平面倾角控制为20°～30°，右侧略高，以15°为宜。于患者脐孔下缘穿刺，建立人工气腹，压强控制为11～13 mmHg，常规四孔法进行操作[2]。

对照组首先完成对胆囊附近情况的观察，而后穿刺，对胆囊减压，后从胆囊底部距离胆囊床0.5 cm位置使用电钩随着浆膜下紧贴完成对胆囊的剥离，持续到Calot三角区，钝性分离，单钩灼凝胆囊动脉，完成对胆囊管的游离，而后顺着胆囊管到胆总管，明确关系后钳夹，切断胆囊管，完成对胆囊的移除[3-4]。如果粘连问题严重，解剖位置不明，则可切开胆囊颈部，使用小导管辅助探查，而后朝着胆囊管方向进行游离并完成夹闭。

试验组对大网膜、胃、十二指肠等与胆囊的粘连位置进行钝性游离，找出胆囊和胆管的交接位置，而后使用电钩切开胆囊底部，吸取胆汁，在观察清除胆囊壶腹部之后，从胆囊底部开始逆行切除胆囊，保留部分胆囊后壁，而后对胆囊粘膜进行灼烧。完成对壶腹部胆囊管的游离，并钳夹后切断[5-6]。如患者三角区不清楚，可于黏膜面对胆囊管内口进行直接缝合，如颈部伴随结石嵌顿现象，需切开取石后在进行胆囊管的处理，而后使用氯化钠注射液对输液进行反复清洗，观察活动出血点，电凝止血后取出结石、胆囊以及血凝块[7]。两组患者术后常规引流。

1.3 观察指标

（1）对比手术情况，指标设定为手术时间、术中出血量、引流量、住院时间。（2）对比并发症发生率，常见并发症包括胆漏、腹壁戳孔感染等。

1.4 统计学方法

所有数据资料均在Excel预处理的基础上，采用SPSS 21.0软件包进行处理分析，计量资料以（平均数±标准差）表示，采用t检验，计量资料采用%表示，采用χ2检验。P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果

试验组手术时间、术中出血量均小于对照组，P＜0.05，两组引流量、住院时间对比差异无统计学意义，P＞0.05，详见表1。

2.2 并发症

试验组发生并发症4例，包括胆漏3例，腹壁戳孔感染1例，发生率为7.27%（4/55），对照组发生并发症5例，包括胆漏3例，腹壁戳孔感染2例，发生率为9.09%（5/55），组间对比差异无统计学意义（χ2=0.221，P=0.639＞0.05）。

表1 两组患者手术效果组间对比表（±s）

表1 两组患者手术效果组间对比表（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 引流量（mL） 住院时间（d）对照组试验组t 值P 值55 55--114．39±20．10 84．30±16．09 8．667 2 0．000 0 112．68±31．38 91．65±25．16 3．877 6 0．000 2 106．15±31．44 111．22±28．28 0．889 2 0．375 9 6．62±1．42 6．18±1．27 1．712 9 0．089 6

3 讨论

复杂性胆囊结石患者的胆囊三角区解剖位置将出现变动，导致术中三角区关系的辨别难度较大，在腹腔镜操作下分离管道的难度增加，容易引发副损伤，对患者预后存在严重的不良影响，为此合理选择手术方案是非常有必要的[8-10]。腹腔镜辅助下行胆囊次全切术应用中不必对胆囊的三角区进行解剖分离，所有能够减少操作步骤，降低对胆管的损伤，且出血量较少，可预防结石滑向胆总管，但该术式在临床应用中存在一定的局限性，如患者伴随严重的心肺功能障碍或凝血功能障碍，不可使用该术式[11-12]。而逆行胆管切除术可通过胆囊底部为切除点层层递进的完成分离操作，但在胆囊动脉的分离中容易诱发大出血，且对浆膜层的分离需要花费较大的时间，患者术中需要大量补液[13]。而就两中术式的实际应用效果来看，本次研究中试验组手术时间、术中出血量均小于对照组，P＜0.05，两组引流量、住院时间以及术后并发症对比差异无统计学意义，P＞0.05，表明两种术式的疗效差异不大，但采用腹腔镜辅助下次全胆囊切除术治疗操作更为简单，术中出血量更少。而就胆囊次全切术手术时间更短、出血量更少的原因来看，其单纯切除胆囊前壁，可实现对胆囊后壁的少量保留，在手术操作上更为灵活，有利于在短时间内完成操作，且无需实现对胆囊管的彻底游离，减少对在游离胆囊壁的过程中对附近组织的损伤，减少了出血量，对改善患者的预后有一定好处。

综上所述，对复杂胆囊结石患者采用经腹腔镜逆行、胆囊次全切术治疗均有较好的效果，但对于满足腹腔镜胆囊次全切术指征的患者，仍然推荐采用该术式进行治疗，以缩短操作时间，降低出血量，改善患者的预后，而具体选用何种术式需要结合临床需求合理选择。