McKenzie技术治疗椎间盘源性下腰痛的疗效评价及机理研究

曾祥毅　凌耀权　戴伟莉　刘超群

【摘要】 目的 全面系统地评价McKenzie技术治疗椎间盘源性下腰痛的疗效， 并探讨其临床机理。方法 选取50例椎间盘源性下腰痛患者作为研究对象， 采用McKenzie技术治疗， 3次/周， 共治疗6周。比较治疗前后的中文版Oswestry功能障碍指数（CODI）评分、汉译Roland-Morris功能障碍调查表（CRMDQ）评分、简式McGill疼痛问卷（SF-MPQ）评分、患者病变椎间盘中心在T2加权成像（T2WI）下的MR值的变化。结果 治疗后， 50例患者的CODI、CRMDQ及SF-MPQ中的疼痛分级指数评估（PRI）、疼痛视觉模拟评分法（VAS）、疼痛强度（PPI）评分分别为（9.68±5.87）、（2.32±2.02）、（8.23±4.35）、（3.36±1.64）、（1.27±0.59）分， 均明显低于治疗前的（26.97±7.57）、（8.31±5.28）、（27.41±6.39）、（7.92±1.17）、（3.24±0.76）分， 差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 50例患者病变椎间盘中心在T2WI下的MR值（157.65±23.36）明显高于治疗前的（98.78±21.67）， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 McKenzie技术治療椎间盘源性下腰痛患者可改善椎间盘的受力情况， 改善疼痛所致的功能障碍， 提高患者生活质量， 临床疗效确切。

【关键词】 McKenzie技术;椎间盘源性下腰痛;疗效评价;机理研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.007

Efficacy evaluation of McKenzie technique in the treatment of discogenic low back pain and its mechanism study   ZENG Xiang-yi， LING Yao-quan， DAI Wei-li， et al. Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine Zhuhai Hospital， Zhuhai 519015， China

【Abstract】 Objective   To comprehensively and systematically evaluate the efficacy of McKenzie technique in the treatment of discogenic low back pain， and to discuss its clinical mechanism. Methods   A total of 50 patients with discogenic low back pain as study subjects were treated with McKenzie technique for 6 weeks， with 3 times/week. Comparison were made on Chinese version of Oswestry dysfunction index （CODI） score before and after treatment， Chinese version of Chinese translation of Roland-Morris dysfunction questionnaire （CRMDQ） score， short-form McGill pain questionnaire （SF-MPQ） score， changes in MR values of patients with diseased disc center under T2-weighted imaging （T2WI） between the two groups. Results   After treatment， 50 patients had obviously lower CODI， CRMDQ and pain rating index （PRI）， visual analogue scale （VAS）， score and present pain intensity （PPI） score in SF-MPQ respectively as （9.68±5.87）， （2.32±2.02）， （8.23±4.35）， （3.36±1.64） and （1.27±0.59） points than （26.97±7.57）， （8.31±5.28）， （27.41±6.39）， （7.92±1.17） and （3.24±0.76） points before treatment. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， 50 patients had obviously higher MR values of patients with diseased disc center under T2WI as （157.65±23.36） than （98.78±21.67） before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   McKenzie technique shows definite clinical effect for patients with discogenic low back pain， and it can improve the stress condition of the disc， improve the dysfunction caused by pain， improve the quality of life.

【Key words】 McKenzie technique; Discogenic low back pain; Efficacy evaluation; Mechanism study

椎间盘源性下腰痛（discogenic low back pain， DLBP）， 临床上以慢性下腰部疼痛及腰臀部疼痛为主要症状， 疼痛位置不超过膝部， 多因腰椎间盘内部紊乱、变性、破裂等各种病理变化释放炎症因子刺激椎间盘内的疼痛感受器所引起， 以无神经根性症状、无椎体节段间过度活动为特征[1]。有关统计显示， 慢性腰痛现已成为继心脏病、关节炎疾病之后严重降低患者生活质量的疾病， 故拟定疗效满意、廉价易得的治疗方法意义重大[2]。椎间盘源性下腰痛的手术指征不明确且远期疗效待考究， 目前以缓解症状的保守治疗为主， 多采用推拿、针灸、药物[3]、核心肌群锻炼[4]， 但因椎间盘无血管可提供营养， 自我修复能力差， 治疗效果一般[5]。McKenzie技术的力学原理与椎间盘源性下腰痛椎间盘退变的力学原理相似， 国内外应用McKenzie技术治疗椎间盘源性下腰痛取得了较为满意的临床疗效， 本研究拟评价McKenzie技术治疗椎间盘源性下腰痛的疗效， 并通过分析患者病变椎间盘中心在T2WI下的MR值， 拟探讨其临床机理， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年1月～2018年6月在本院门诊治疗的50例椎间盘源性下腰痛患者作为研究对象。50例患者中， 男27例， 女23例， 平均年龄（43.2±9.4）岁， 平均病程（12.7±9.4）个月。入组时由同一名经验丰富的医师对所有患者进行CODI、CRMDQ、SF-MPQ评分。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 ①参照国际疼痛研究协会制定的关于椎间盘源性下腰痛的诊断标准[6]：反复下腰部疼痛病史

>6个月;②临床表现为不超过膝关节的下腰部、双侧股骨大转子、双下肢近端前后侧或臀后部处疼痛， 久站、久坐、劳累后疼痛加重， 且坐位时疼痛甚于站立位， 不伴有神经根性损伤的临床表现如麻木、无力等， 伴或不伴有神经根性放射痛;③直腿抬高试验、股神经牵拉试验、腰部压痛点等提示神经根受压及损伤的体征均为阴性;④磁共振成像（MRI）检查未见腰椎间盘突出及相应神经根受压图像显示， 且在T2WI下矢状位上可见典型单节段受累椎间盘信号降低， 且低信号节段椎间盘后侧见高信号区;⑤所有患者年龄为18～60岁， 均可理解本研究所有量表内容并配合治疗， 且入组期间不给予其他治疗。

1. 2. 2 排除标准 ①因腰部筋膜炎、腰椎结核、腰椎炎症、腰椎管狭窄、腰椎小关节紊乱、腰椎间盘突出、腰肌劳损等其他可能引起下腰部疼痛的疾病;②属于McKenzie技术禁忌证人群， 不能耐受McKenzie技术治疗者;③患者依从性差， 无法理解本研究主要内容， 不配合研究者完成量表内容等;④因患者个人原因自行退出者。

1. 3 治疗方案 本研究施术者均为接受过McKenzie技术统一培训的医师， 并由医师随机选择患者进行手法治疗， 3次/周， 共治疗6周。

1. 3. 1 矫正脊柱侧弯 若患者脊柱侧弯， 嘱其平肩站立位， 将凹侧方肘关节屈曲靠在胸侧壁上， 施术者位于患者变形的凹侧方， 双上肢环绕患者躯干， 双手掌交叉放在骨盆两侧， 以肩抵住屈曲的肘关节， 前推患者胸壁， 同时反方向回拉骨盆， 减轻腰椎侧凸畸形。

1. 3. 2 保持腰部背伸 患者取水平俯卧位， 肘关节平行双肩水平， 撑起上半身， 使之呈背伸状态， 下半身紧贴床面， 持续5 min;上述手法患者可耐受则进一步用双手掌自肩下支撑起上半身， 尽可能使腰部后伸， 此过程中患者下半身仍紧贴床面， 并在后伸角度最大时仰头吐气， 施术者可用手掌施力下压患者腰部以加强治疗效果。每组持续5 min， 两组之间休息30 s， 共进行5组。

1. 3. 3 腰椎摆动 患者取水平俯卧位， 施术者站立于右侧， 双手交叉叠掌， 以掌根为施力点用一高速的推压动作使患者相应腰椎节段的横突产生短促震颤， 随即快速放松， 此时动作保持对称轻柔， 此过程中密切关注患者对疼痛耐受反应， 并根据其反应适当增加压力， 此法可获得腰椎摆动良好的效果。施术者站立于患者左侧同法施加压力， 每侧5次为1组， 共进行3组治疗。最后1次施力时， 施术者借助身体下倾力量向患者腰椎缓慢施压直至患者有脊柱紧绷感， 然后用一高速的推压产生一短促震颤， 并随即快速地放松。

1. 3. 4 保持腰椎后屈、旋转位 患者取侧卧位， 施术者面对患者站于治疗床床尾， 一手推压患者侧卧位时上方侧肩部， 使其肩部固定于床面， 另一手屈曲患者双下肢髋关节和膝关节， 并用大腿支撑患者双踝关节， 使其腰椎处于后屈和旋转位， 保持双下肢尽可能屈曲， 此时施术者施以突然且高速的推压力于患者腰椎部位， 使之产生一短促震颤， 达到更大程度的屈曲和旋轉。

1. 3. 5 去枕平卧 上述所有手法结束后， 患者去枕平卧休息5 min后结束1次治疗。

1. 4 观察指标及判定标准

1. 4. 1 CODI CODI为评定腰部疼痛最常用的功能量表， 偏重于评估患者日常生活活动能力， 包括疼痛程度、生活自理能力、睡眠、站立、坐、行走、睡眠、社会活动、性生活、旅行共10个项目， 根据功能障碍程度评分， 最低为0分， 最高为5分， 相加得出所有项目总分并计算总分的百分比（总分/50分）， 分数越高表明功能障碍越严重[7]。

1. 4. 2 CRMDQ 采用CRMDQ对患者因疼痛导致的各项功能障碍和心理状态进行评定， 如生活自理、弯腰、站立、行走、穿衣、卧床、睡眠以及日常活动8个方面， 分数越高表明功能障碍越严重[8]。

1. 4. 3 SF-MPQ 采用SF-MPQ评定患者的疼痛程度， 此量表包括PRI、VAS、PPI 3個部分， 分数越高表明疼痛感受越强烈[9]。

1. 4. 4 MR值 比较所有患者治疗前后病变椎间盘中心在T2WI下的MR值变化情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 50例患者治疗前后CODI、CRMDQ、SF-MPQ评分比较 治疗前， 患者的CODI、CRMDQ及SF-MPQ中的PRI、VAS、PPI评分分别为（26.97±7.57）、（8.31±5.28）、（27.41±6.39）、（7.92±1.17）、（3.24±0.76）分， 治疗后， 患者的CODI、CRMDQ及SF-MPQ中的PRI、VAS、PPI评分分别为（9.68±5.87）、（2.32±2.02）、（8.23±4.35）、（3.36±1.64）、（1.27±0.59）分。治疗后患者的CODI、CRMDQ及SF-MPQ中的PRI、VAS、PPI评分均明显低于治疗前， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 50例患者治疗前后病变椎间盘中心在T2WI下的MR值比较 治疗后， 50例患者病变椎间盘中心在T2WI下的MR值（157.65±23.36）明显高于治疗前的（98.78±21.67）， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

椎间盘源性下腰痛是以疼痛为突出症状， 起源于椎间盘内部的临床常见病， 目前尚无公认治疗椎间盘源性下腰痛的有效方法， 保守方法通常为多予以卧床休息、推拿、针灸、口服止痛药等常规治疗[10]。有关流行病学调查显示， 60%～80%的人一生中均会受到不同程度腰痛的困扰， 诊断及治疗腰痛导致的经济、社会负担不容小觑[11]。McKenzie技术是由新西兰物理治疗师Robin McKenzie发明并逐步完善的现代康复治疗手法， 近年来多项研究显示McKenzie技术治疗椎间盘源性下的腰痛临床疗效满意[12， 13]。结合本研究数据可知， 治疗前， 患者的CODI、CRMDQ及SF-MPQ中的PRI、VAS、PPI评分分别为 （26.97±7.57）、（8.31±5.28）、（27.41±6.39）、（7.92±1.17）、（3.24±0.76）分， 治疗后， 患者的CODI、CRMDQ及SF-MPQ中的PRI、VAS、PPI评分分别为（9.68±5.87）、（2.32±2.02）、（8.23±4.35）、（3.36±1.64）、（1.27±0.59）分。治疗后患者的CODI、CRMDQ及SF-MPQ中的PRI、VAS、PPI评分均明显低于治疗前， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结果表明， 经6周治疗后， 50例患者因下腰部疼痛引起的功能障碍得以明显改善， 日常生活自理能力提高， 生活质量显著提高， 临床疗效确切。

国内尚无学者研究McKenzie技术治疗椎间盘源性下腰痛的原理， 然而随着对下腰痛病因学的研究深入， 发现腰椎间盘突出引起的下腰痛仅为10%， 多数学者认为椎间盘自身内部结构病变是引起下腰痛的主要原因。

人体正常的椎间盘结构包括椎体上下缘的软骨中板、纤维环、髓核， 由于人体日常活动多以直立前行为主， 久而久之使得椎间盘的高压部位往往较集中于纤维环前部。椎间盘退变在形态学上最初表现为软骨终板裂隙形成、纤维环撕裂、髓核脱水， MRI表现为在T2加权下中心区因髓核脱水， 椎间盘萎缩引起的低信号改变， 而椎间盘后缘因纤维环撕裂后出现的高信号改变[10-14]。椎间盘源性下腰痛患者由于其椎间盘内部结构的退变， 导致椎间盘长期承受不均等的压力， 椎间盘内部的髓核容易远离高压部位而移位至相对低压的纤维环后部。髓核发生移位后， 导致椎体间稳定性下降， 椎体缺乏稳定性的活动可进一步干扰椎间盘的细微活动， 椎间盘源性下腰痛患者在行走、运动甚至日常活动时不断刺激伤害感受器， 且椎间盘内部高压易损伤局部的组织结构， 从而产生疼痛， 疼痛进一步引发腰背部的局部肌肉紧张， 使之加剧[15-17]。

McKenzie技术中的力学体系与人体椎间盘生物力学原理具有高度一致性， 其理论核心是“动态椎间盘模型”， 以伸展为主要内容， 其力学原理是利用施术者对患者施以伸展腰背部为主的手法， 减弱脊柱伸展时的剪切力， 通过伸展运动手法放松受累的纤维环后部， 拉紧纤维环前部， 外源性地将椎间盘内部压力趋于整体水平， 受累的髓核随之由原来相对低压部位向前移动， 减轻对伤害感受器的刺激， 实现姿势纠正的自我调整治疗[18， 19]。本研究通过比较患者治疗前后的责任病变椎间盘中心区， 结果显示， 治疗后， 50例患者病变椎间盘中心在T2WI下的MR值（157.65±23.36）明显高于治疗前的（98.78±21.67）， 差异有统计学意义（P<0.05）。表明经McKenzie技术治疗在T2WI下MR值趋于正常的高信号， 进一步验证其疗效机理在于改善椎间盘内部结构。

综上所述， McKenzie技术治疗椎间盘源性下腰痛可改善椎间盘的受力情况， 改善疼痛所致的功能障碍， 提高患者生活质量， 临床疗效确切。然而本研究仅观察50例McKenzie技术治疗的椎间盘源性下腰痛患者的疗效， 样本量较小， 待更多的数据研究进一步验证McKenzie技术治疗椎间盘源性下腰痛的疗效并不断补充其疗效的临床机理。

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[收稿日期：2019-03-05]