中心静脉压在连续性血液净化治疗的脓毒症患者护理中的意义

何燕燕 朱海勇

[摘要] 目的 分析中心靜脉压在连续性血液净化治疗的脓毒症患者护理中的意义。 方法 选择我院脓毒症休克液体复苏后CVP>20 cmH2O患者（收治时间为2017年7月～2018年9月）共20例，均予以正压机械通气和连续性血液净化治疗，连续性血液净化的初始净超量控制在8 mL/（kg·h），之后逐渐使得8 h内的目标值为12 cmH2O，当连续性血液净化下降1 cmH2O则净超量调整为0，维持稳定5 min。对不同净超量时各项指标变化进行观察。 结果 与净超量为0时对比，发现心指数（净超量为10 mL/（kg·h）、平均动脉压（净超量分别为18、20、25 mL/（kg·h）之间指标的差异性显著（P<0.05）;与净超量为0时对比，发现中心静脉压[净超量分别为18、20、25、30、35 mL/（kg·h）]、心率[净超量分别为18、20、25 mL/（kg·h）]、心指数（净超量分别为18、20、25 mL/（kg·h）之间指标的差异性显著（P<0.05）。 结论 中心静脉压只能在一定的范围之内对容量状态进行反应，临床护理工作需要结合患者的中心静脉压、心指数进行容量状况判断并实施护理干预措施。

[关键词] 中心静脉压;连续性血液净化;护理;脓毒症

[中图分类号] R459.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）20-0147-03

Significance of central venous pressure in the care of patients with sepsis treated by continuous blood purification

HE Yanyan   ZHU Haiyong

Taizhou Central Hospital，Taizhou College Affiliated Hospital， Taizhou   318000， China

[Abstract] Objective To analyze the significance of central venous pressure in the care of patients with sepsis treated by continuous blood purification. Methods A total of 20 patients with CVP >20 cmH2O after fluid resuscitation due to septic shock in our hospital（received from July 2017 to September 2018） were selected. The patients were given positive pressure mechanical ventilation and continuous blood purification treatment. The initial net overdose of continuous blood purification was controlled at 8 mL/（kg·h）， and then gradually achieving a target value of 12 cmH2O within 8 h. If continuous blood purification dropped by 1 cmH2O， the net overdose was adjusted to 0 and remained stable for 5 min. The changes of various indicators in different net overdoses were observed. Results Compared to the net overdose of 0， the cardiac index with a net overdose of 10 mL/（kg·h） was significantly different; the mean arterial pressure at the net overdose of 18， 20， and 25 mL/（kg·h） was significantly different; the central venous pressure at the net overdose of 18，20，25，30， and 35 mL/（kg·h） was significantly different; the heart rates at the net overdose of 18， 20， and 25 mL/（kg·h） were significantly different; and the heart indices at the net overdose of 18， 20， and 25 mL/（kg·h） were significantly different（P<0.05）. Conclusion The central venous pressure can only respond to the state of the volume within a certain range. The clinical nursing work needs to combine the patient's central venous pressure and heart index to judge the volume status and implement nursing intervention measures.

[Key words] Central venous pressure; Continuous blood purification; Nursing; Sepsis

连续性血液净化属于目前治疗脓毒症等疾病的重要方式，血液透析技术是衍生连续性血液净化的基础;脓毒症患者在予以连续性血液净化治疗的过程中，需要对其容量准确评估，而中心静脉压是目前测量容量负荷的基础，但是，近年来有研究对中心静脉压评估容量的价值产生了质疑。本文对脓毒症患者予以中心静脉压（central venous pressure，CVP）在连续性血液净化（continue blood purification，CBP）治疗，并配以护理干预措施，以此分析中心静脉压在连续性血液净化治疗过程中的护理价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此次研究选择脓毒症休克液体复苏后CVP>20 cmH2O患者共20例，收治时间为2017年7月～2018年9月。20例脓毒症休克液体复苏后CVP>20 cmH2O患者的临床症状与2001年“国际脓毒症定义会议”推荐的脓毒症诊断新标准相符合。20例脓毒症休克液体复苏后CVP>20 cmH2O患者中，男15例、女5例;年龄42～62岁，平均（52.22±5.12）歲;原发病为多发性创伤患者7例、原发病为腹部手术后患者6例、原发病为急性重症胰腺炎患者4例、原发病为肺部感染患者3例。

纳入标准：正压机械通气的模式是容量控制通气，8～10 mL/kg的潮气量、13～19次/min的呼吸频率，6～10 cmH2O的压力支持和3 cmH2O的呼气末正压。排除标准：存在心肺疾患者。

1.2 方法

连续性血液净化的治疗方式：应用Seldinger技术经股静脉将单针双腔管进行留置并建立体外循环;应用自动床旁连续血滤系统、管道滤器治疗，调整CVVH模式，置换液应用前稀释法，控制流量每小时2000～3000 mL，血流速每小时120～150 mL，调整超滤量初始量为8 mL/（kg·h）;连续性血液净化治疗期间依据中心静脉压数值变化调整，控制下降速度在每小时1～2 mL;常规肝素抗凝，对活化凝血活酶时间测定，以此对肝素用量调整，维持活化凝血活酶时间是其1.5～2.5倍[1-2]。

行中心静脉及股静脉穿刺置管，对患者的中心静脉压、平均动脉压、心率数据指标应用床旁监护仪监测;中心静脉压采用呼气末测定;连续性血液净化的初始净超量为8 mL/（kg·h），之后逐渐使得8 h内的目标值为12 cmH2O，当连续性血液净化下降1 cmH2O则净超量调整为0，维持稳定5 min。采用多普勒超声心输出量监测仪对心指数测量[3-4]。不同净超量分别是0、6、10 mL/（kg·h）。

1.3 观察指标

不同净超量时各项指标变化（中心静脉压、心率、平均动脉压、心指数）进行观察。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS21.0统计学软件进行分析和处理，计数（基线资料比率分析）资料采用χ2检验，计量（中心静脉压、心率、平均动脉压、心指数）资料分别用t检验，用率、均数表示，P<0.05则有统计学差异。

2 结果

与净超量为0时对比，发现心指数（净超量为10 mL/（kg·h）、平均动脉压（净超量分别为18、20、25 mL/（kg·h）之间指标的差异性显著（P<0.05）;与净超量为0时对比，发现中心静脉压[净超量分别为18、20、25、30、35 mL/（kg·h）]、心率[净超量分别为18、20、25 mL/（kg·h）]、心指数[净超量分别为18、20、25 mL/（kg·h）]之间指标的差异性显著（P<0.05）。见表1。

3 讨论

中心静脉压指上、下腔静脉或右心房压力;中心静脉压可以对血容量、右心前负荷、右心功能进行有效评价[5-6];一般情况下，中心静脉压的正常范围在5～12 cmH2O;测量中心静脉压的方式十分简单且容易操作，就目前而言，是评估容量的重要参考指标[7-8]。动态监测中心静脉压有利于维持平衡水、电解质及出入量，是目前临床指导连续性血液净化治疗的基础。当中心静脉压较高时则需要将增加超滤量，当中心静脉压较低时则需要将降低超滤量[9-10]。血容量也不是构建中心静脉压的主要因素，多种因素均会影响中心静脉压，如：胸腔压力、心肌收缩力和心血管顺应性等，上述因素均会对血容量的判断造成影响。有研究显示，仅依靠心脏前负荷的指标并不能对心脏的容量反应有效评估，学者认为，测量中心静脉压也并不能达到对容量状态、心脏前负荷指标进行评估的作用，这是由于中心静脉压与心指数大小的两个功能曲线所互相决定，因此，对中心静脉压进行监测的同时还要考虑到心指数大小[11-12]。

连续性血液净化治疗除去常规的优势性之外，还可以在治疗的过程中调节超滤量并对心脏的容量负荷有效改善，而实施常规护理的同时，护理干预的重点还要在对连续性血液净化治疗期间行液体管理，要有效监测患者的容量状况[13-14];随着连续性血液净化超滤治疗的进行，开始不断改善患者的容量负荷;中心静脉压并不会随着容量负荷改善而降低，因此，就此时而言，中心静脉压并不能对患者的容量变化有效且准确的反映[15-16]。

中心静脉压在12～21 cmH2O范围之中时可以对机械通气脓毒症患者的容量状态进行反映，具有一定程度上的指导价值，并且，患者在此时的心率也会有所改变[17-18]，因此，在行连续性血液净化超滤过程中，中心静脉压要维持在正常的范围之上，若数值低于正常数值则要降低超滤量，以此避免患者出现容量不足的情况[19-20]。

结合数据：与净超量为0时对比，发现心指数（净超量为10 mL/（kg·h）、平均动脉压[净超量分别为18、20、25 mL/（kg·h）]之间指标的差异性显著（P<0.05）;与净超量为0时对比，发现中心静脉压（净超量分别为18、20、25、30、35 mL/（kg·h）、心率[净超量分别为18、20、25 mL/（kg·h）]、心指数[净超量分别为18、20、25 mL/（kg·h）]之间指标的差异性显著（P<0.05）;由此可见，中心静脉压只能在一定的范围之内对容量状态进行反应，临床护理工作需要结合患者的中心静脉压、心指数进行容量状况判断并实施护理干预措施，以此调节超滤量，达到稳定最佳容量负荷的实施效果。

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