踝关节骨折的治疗与术后功能评估

李保军

（冠县辛集镇中心卫生院，山东聊城 252514）

踝关节骨折为临床中常见的骨折疾病类型，也是一种关节内骨折。近年来，踝关节骨折临床发病率显著上升，患者临床症状集中表现为脚踝部肿胀、青紫、畸形、疼痛以及功能障碍等。由于人体踝关节处的解剖结构比较特殊，因此大部分患者的骨折情况十分复杂，治疗难度相对较高，再加上踝关节区域的血管和肌肉分布相对较少，局部血液循环状态较差，因此患者术后的康复也具有一定难度，手术治疗以及术后康复等相关因素都会对患者总体疗效产生直接影响[1]。该次研究将重点分析2017年8月—2019年1月期间的踝关节骨折患者的有效治疗措施及术后关节功能恢复情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取院内诊治的168例踝关节骨折病人为回顾分析对象，利用数字法来分组，定义为观察组、对照组。观察组：包括患者84例，男性52例，女性32例；年龄范围 19～69 岁，年龄均值（38.2±0.6）岁；外踝骨折患者23例，内踝骨折患者38例，双踝骨折患者17例，三踝骨折患者6例。对照组：包括患者84例，男性48例，女性36例；年龄范围18～70岁，年龄均值（38.3±0.4）岁；外踝骨折患者 26例，内踝骨折患者32例，双踝骨折患者18例，三踝骨折患者8例。两组研究对象上述线性资料组间比较均衡度高（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组患者均接受踝关节骨折手术治疗，入院后由于骨折局部肿胀，首先应用石膏进行外固定，并抬高患肢。待患肢的肿胀情况消退后方可实施手术，患者常规麻醉后做标准踝部弧形切口，选择螺钉为内固定物进行骨折固定，针对合并后踝骨折患者可适当延长手术切口，并以松质骨螺钉进行后踝固定，针对外踝骨折患者于术中做一腓骨外侧的弧形切口，选择1/3管型钢板，或腓骨远端解剖钢板实施固定。患者若发生下胫腓分离则需要以螺钉固定下胫腓骨联合处。踝关节骨折具有一定特殊性，需结合患者的具体骨折形态合理选择适宜的手术入路，应注意当选择后外侧入路时，需特别注意保护患者腓肠神经，若术中需要做2个入路时，则皮肤的切口之间需保留7 cm以上宽皮桥。手术的基本步骤为首先对腓骨长度进行恢复并予以固定，对腓骨远端的关节面进行填充，完成后对干骺端进行填充，最后以接骨板进行固定。

1.2.2 术后康复训练 对照组患者手术后采取常规的康复训练方案，即术后6～8周内以石膏进行外固定，并应用抗生素行抗感染治疗。术后,3 d内通过应用下肢静脉泵预防下肢血肿与淤血；术后第4天起可指导患者进行持续被动活动，确保踝关节处于无痛状态下逐步提升生理活动度；术后10 d可指导患者进行床上的踝关节主动活动；术后2周开始指导其进行非负重的站立练习；术后6～8周内可指导患者进行负重行走训练。

观察组患者则于术后采取个性化的康复训练方案，即结合骨折情况、软组织情况和手术固定方案等，对其康复运动的安全性进行综合评估，并据此制定康复运动计划。满分为100分，其中总体评分超过70分者其运动安全性较高，40～69分患者在康复运动中需要谨慎，针对小于40分患者在康复训练中可指导患者以肌肉等长收缩练习为主，避免早期进行等张收缩练习。（1）对于得分超过70分的患者可于术后2周内结合其骨折和手术特点并在确保患者踝关节愈合牢固的基础上配合石膏托或者支具等进行固定约2～4周。患者于术后3 d内可指导其进行足趾和直腿抬升等练习，于术后1周开始指导患者进行膝关节的屈曲练习以及膝关节的伸展练习和腿部肌肉练习，于术后2～4周内若可去掉石膏固定则可指导患者进行踝关节的主动关节练习，包括主动伸曲以及内外翻踝关节练习，但应确保患者的练习在微痛或者无痛情况下开展，并在练习之前指导患者以温水泡脚30 min，以改善组织温度和延展性，提高训练效果。第二指导患者进行踝关节被动的屈伸训练，并逐步增加踝关节的被动屈伸训练，在练习过程中坚持循序渐进的原则，逐步提高关节活动度，并在3个月之内确保患者踝关节活动度恢复至健侧水平。第三指导患者进行踝关节被动的内外翻练习，应确保在无痛或者微痛的情况下进行，逐步提高活动角度与活动度。手术后4～8周内结合患者X线片复查结果确定拆除石膏与否，并判断患者是否能够开始进行下肢负重的相关练习，主要包括踝关节和下肢的负重训练，同时还要增加患者踝关节周围肌肉力量练习以及抗阻沟腿和抗阻踝外翻训练等。于术后8周指导患者进行踝关节和下肢的肌肉训练，包括静蹲、提踵以及台阶向下等训练，以进一步提高踝关节的活动度。（2）针对评分在40～69分之间的患者，其骨折的稳定性相对较差，同时软组织的损伤较为严重，手术之后可指导患者开展脚趾活动以及直抬腿训练等，可于术后2周开始指导其进行膝关节等张训练和腿部肌肉练习，练习方法如前术后10～12周内可指导患者进行负重训练。（3）针对评分小于40分患者，其骨折的稳定度较差，同时软组织的损伤较为严重，在手术后可指导患者进行趾关节的等张练习以及下肢肌肉的等长静力收缩练习等，然而需要特别慎重。在术后4周患者软组织的恢复情况满意后则可开始进行等张练习，并且应该加强患者的心理康复，缓解其思想顾虑，使患者明确术后开展功能训练的作用、方法以及注意事项等，此类患者多数可于术后3个月进行负重练习。

1.3 评估指标

应用AOFAS踝、后足功能评估系统对两组患者术后6个月的功能恢复情况进行评价，0～100分，优（≥85 分），良（75～84 分），中（60～74 分），差（＜60 分）。

1.4 统计方法

研究中涉及数据均利用SPSS 17.0统计学软件分析，计量资料以（±s）描述，行t检验，计数资料则以[n(%)]描述，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者术后6个月踝关节功能恢复优良率为91.67%，显著高于同期对照组的82.14%，并且两组对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后6个月踝关节功能恢复优良率对比[n(%)]

3 讨论

踝关节属于人体重要的负重关节，当站立和行走时人体重量均会落在踝关节面上，并且在日常活动中的行走及跳跃等相关股活动均需要依赖踝关节的跖屈和背伸运动。踝关节骨折也是临床中比较常见的骨折疾病，患者手术方案以及术后康复训练方案的选择，均会对患者治疗和康复效果产生直接影响[2-4]。有部分患者由于手术后缺乏科学系统和规范的康复训练，使得术后发生踝关节僵直，导致患者功能无法恢复，并且有部分不稳定骨折患者由于术后康复训练的不合理性，导致发生在塌陷情况。踝关节的解剖结构较为复杂，对于骨折移位的手法复位难度系数相对较高，并且治疗效果并不十分理想，因而针对踝关节骨折患者有效的治疗方案为外科手术，然而此类患者的受伤情况以及手术适应证等存在差异，因此手术方案也存在差异[5-7]。然而总体来看，手术治疗的总体目标是促进患者解剖结构的恢复，并在患者术后骨折愈合期间维持骨折的良好复位，并且尽量及早开始术后功能康复训练，以促进踝关节功能的有效恢复。由于踝关节的位置较为突出，且周边的软组织覆盖量较少，因而患者发生骨折后局部肿胀容易诱发血肿，因此对于此类患者需要在其肿胀和张力水泡发生以前开始手术。然而针对已经存在水肿和张力性水泡的骨折患者来说，需要带患者的肿胀完全消退后方可开展手术，并且手术之前还需要明确患者的影像图像情况，确定其骨折部位以及损伤程度等，并制定针对性的手术方案。患者术后康复也至关重要，科学的康复训练有助于改善局部血液循环，并帮助消除肿胀，有利于促进切口的良好愈合，能够避免出现肌肉萎缩和关节僵硬等并发症。该次研究中，观察组患者在术后采取了个性化的康复训练方案，而观察组患者采取常规康复训练方案，从研究结果来看，观察组患者手术后6个月踝关节功能的恢复优良率显著高于对照组。这表明，在踝关节骨折患者的治疗中，一方面需要结合其骨折情况合理选择手术方案做到心中有数，另一方面在术后开展科学的康复训练也具有重要作用。

综上所述，对踝关节骨折患者，通过手术治疗并配合科学的术后康复训练，有助于提升踝关节功能恢复效果，可显著提升临床疗效。