经皮内镜技术治疗胸椎黄韧带骨化症1例报告

程晓康，陈宾，裴瑞琪，刘兆宇

(承德医学院附属医院脊柱外二科，河北 承德 067000)

黄韧带骨化症(ossification of ligamenta flava，OLF)是脊柱韧带骨化性疾病的一种，是结蹄组织向骨性组织转化的过程[1]。以胸段尤其是下胸段最为常见[2]，颈椎和腰椎也可发生。胸段OLF是导致胸椎管狭窄症最常见的原因，主要表现为双下肢麻痹、无力及步态异常、感觉障碍及膀胱直肠功能障碍，常有膝踝反射亢进和下肢肌力减弱等体征[3]。因其非手术治疗一般无效，手术是目前治疗该疾病唯一有效的选择[4]。传统的后路手术面临创伤大、费用高、并发症多及恢复周期长等问题。近年来，随着微创技术的发展，显微内镜技术在治疗颈椎及腰椎退变性疾病方面已经取得显著疗效，但是由于胸椎与颈、腰椎相比解剖差异大，胸椎管储备空间有限，脊髓耐受性较差，且受肋骨和胸腔影响，因此能否采用显微内镜技术治疗胸椎管狭窄，国内外鲜有报道。本课题组对一位胸椎黄韧带骨化症患者应用经皮内镜技术进行手术，现将获得的初步体会作如下汇报，以探讨该技术在治疗胸椎黄韧带骨化引起胸椎管狭窄症方面的可行性以及治疗效果。

1 病例资料

58岁女性患者，主因“腰及双下肢麻木3年，加重1年”于2018年6月25日10时入我院。患者3年前无明显诱因出现腰疼及双下肢麻木不适，以双下肢足趾为著，伴下肢乏力感，难以站立行走，上述症状进行性加重，未予重视，未予正规治疗。1年前于当地诊所行“小针刀”治疗，症状未见明显缓解。查体：一般情况良好，腰椎生理曲度减小，无侧弯畸形，腰椎前屈后伸活动欠佳，双下肢肌肉未见明显萎缩，双下肢皮肤温度觉及针刺痛觉均减退，马鞍区皮肤感觉欠佳，双下肢肌张力正常，肌力减弱。右侧膝腱，跟腱反射较对侧亢进，双下肢无明显畸形，双侧Babinski征阳性。术前MRI及CT显示T10～11黄韧带肥厚骨化，胸椎管狭窄，脊髓水肿变性(见图1～2)。入院诊断为胸椎管狭窄症(T10～11)。入院后常规术前准备，综合考虑后决定采取局麻下行胸椎后路显微内镜下神经松解减压术。

患者俯卧位，腹部悬空，标记棘突中线。C型臂X线机正位透视定位胸T10～11椎板间隙及右侧关节突关节。后正中线旁开3～4 cm确定皮肤穿刺点，穿刺方向平行于目标椎板间隙，角度与矢状面成30°。

碘伏消毒3遍，铺无菌巾，贴皮肤保护膜，1%利多卡因于穿刺点局部逐层浸润麻醉，直至T10～11关节突骨面，18G穿刺针向目标穿刺，C臂透视指导下到达合适位置，尖刀于穿刺点纵行切开皮肤，长约0.7 cm，逐级扩张软组织通道，置入工作套筒，再次C臂透视证实套筒位置恰当(见图3)。

经工作通道置入椎间孔镜后，射频刀分离关节突关节内缘软组织，镜下磨钻磨除双侧T10椎板下缘，T11椎板上缘，见T10双侧下关节突及T11双侧上关节突内侧缘骨质增生和黄韧带骨化。磨钻细心磨除双侧增生骨质和骨化黄韧带，髓核钳取出骨化碎块，充分显露胸部脊髓，见硬膜膨起，表面血供恢复(见图4)。使用射频彻底止血后撤除内镜，清点纱布器械，无误后拔出手术套筒，术毕。

手术过程顺利，用时3 h，术中未出现硬膜外血肿及硬膜囊损伤等并发症。术后安全返回病房，患者神志清晰，对答切题。一般状态良好，皮肤感觉较术前明显改善，足部动脉搏动良好，末梢血运佳。五水头孢唑林钠每12 h 2.0 g静脉滴注预防切口感染，甲泼尼龙持续滴注，给予神经营养药物，对症止痛治疗，给予手术切口规律换药。术后1 d拔引流管，引流量约20 mL，切口辅料少量血性渗出。无椎管内出血、切口感染、椎间隙感染、脑脊液漏等相关术后并发症。症状显著改善，术后5 d出院。术后CT和MRI显示减压充分(见图5～6)。改良日本骨科协会评分由术前的4分上升至术后1周、1个月和6个月的7分、9分、10分。

2 讨 论

2.1 胸椎手术的风险 胸椎椎管容积小，代偿差，加上肋骨保护及骨化的黄韧带，缓冲空间及操作空间进一步减小。胸椎椎弓根直径较腰椎小，脊髓更接近于椎弓根内壁，在椎弓根螺钉置入过程中容易损伤脊髓。胸段脊髓血供明显低于颈段和腰段，侧支循环较少，加之术中对周围血管的破坏及减压后脊髓膨胀，导致血运更加匮乏，因此更易受缺血刺激影响。由于存在这些解剖及血供特点，胸椎曾被认为是脊柱外科的手术禁区，文献报道术后神经功能损伤达13.9%[5]。

图1 术前CT示T10～11黄韧带骨化，胸椎管狭窄，压迫脊髓 图2 术前MRI示脊髓受压

a 穿刺针到达椎板 b 穿刺针位于关节突与后正中线之间 c 工作套管到达椎板

图3 术中X线片示穿刺位置和工作通道置入

a 磨钻磨除椎板 b 磨除黄韧带 c 显露胸髓 d 减压后神经根

图4 镜下减压过程

图5 术后MRI示T10减压充分 图6 术后CT示椎管面积扩大

2.2 目前术式及问题 胸椎黄韧带骨化目前常用手术方式有全椎板切除术、半椎板切除术、椎体成形术、椎板开窗术、经椎间孔入路整块切除等。最经典术式为“揭盖式”椎板切除术，手术方法：咬除棘突，磨钻于双侧关节突中点开槽，切断头尾侧软组织，神经剥离子分离骨化黄韧带。陈忠强[6]等应用此技术，有效率为97.2%。赵为公等[7]采用“薄化揭盖法”，优良率达96%。Kim等[8]采用单侧椎板切除并行双侧减压，术后恢复率为33.2%，可有效避免后凸畸形和术后不稳。椎板成形术是在双侧椎板与小关节连接处开槽，一侧作为铰链，深度突破骨皮质，对侧为开门侧，深达硬脊膜，然后沿铰链将椎板翻起，椎板成形术对脊椎稳定性影响较小。郑燕平等[9]采用全椎板截骨再植椎管扩大成形术，其优点在于截骨后可提起棘突，避免塌陷损伤脊髓，在直视下分离骨化黄韧带与硬膜，避免损伤硬膜。赵敏等[10]采用经后路钛网椎管成形，对术后椎管起到即可保护作用。椎板开窗术：Sang等[11]椎板开窗术治疗17例胸段OLF，切除部分椎板及关节突内侧关节，保留棘突、棘上韧带及肌间韧带等结构，手术损伤小，术后优良16例。经椎间孔入路：Wang等[12]采用经椎间孔入路整块切除，全麻下分离椎旁软组织，充分暴露椎间孔，咬除上关节突基底部及相应组织，术后效果良好。

传统手术存在以下问题：术中易出现脑脊液漏，同时短时间内椎管内静脉丛大量出血，导致急性血容量下降，甚至失血性休克。咬骨钳或骨刀操作不当也会引起脊髓震荡或脊髓损伤，大量椎板切除术后脊柱不稳易形成后凸畸形。如果采用椎弓根钉棒固定，又会增加手术时间，并且置钉过程中易并发脊髓或神经根损伤，术后内固定断裂松动等并发症。椎板成形术中，开门处重新闭合，减压不充分的可能，并且开门处脊髓疝出的风险也增加[13]。截骨再植可导致椎板变小，回植后可能出现回植物塌陷下沉，压迫脊髓。钛网易引起凝血块引流不畅，形成血肿压迫脊髓，放网过程中易损伤脊髓。经椎间孔入路容易造成减压不彻底，脊髓窗口疝出引起脊髓损伤等并发症。总体来说，传统开放手术对患者影响较大，手术时间长，手术切口大，术中出血多，住院时间长，特别是对伴有慢性疾病且不耐受全麻的老年患者，传统开放手术存在更严重并发症。

2.3 经皮内镜技术的可行性 近年来，随着手术器械的安全性及术式的改进，脊柱微创技术日趋成熟，其中经皮椎间孔镜微创手术在微创外科领域取得了迅猛发展，其疗效确切，适应证也越来越大，得到了广大医疗工作者和患者的推崇。Satoshi等[14]通过显微内镜治疗9例胸段OLF患者，术后日本骨科协会评分恢复率平均为44.9%。陈春美等[15]应用经皮微通道单侧入路双侧减压治疗胸段OLF患者，术中软组织损伤小，术后未见胸椎失稳，短期效果肯定。我科自开创微创技术治疗颈椎及腰椎疾病以来，积累了一定量的经验，术后效果良好[16-17]。脊柱显微内镜技术在治疗胸椎黄韧带骨化方面有其独特优势。首先是局麻环境，传统手术大多采用全麻，部分术中行神经监测，但有研究表明[18]，术中神经生理监测并未降低神经并发症。局麻条件下患者意识清醒，能随时与术者沟通。操作过程中触及脊髓或神经根时，患者可有疼痛或麻木感，术者可即刻停止操作，避免神经损伤，同时也可避免全麻术后不良反应，在不具备神经电生理检测设备的医疗机构，可普遍开展。另外，脊柱内镜技术具有视野放大作用，术中利用射频凝固小血管和出血点，保证视野清晰，能够精准地清除病灶，减少周围软组织损伤，有效避免术后脊柱不稳、术后黏连等并发症。术者操作动作轻柔，生理盐水持续灌注下应用髓核钳、动力磨钻和超声骨刀，可降低局部高温，保证视野清晰，对神经及硬膜刺激小，一定程度上避免神经损伤和硬膜破损。

本研究病例数量有限，仅为初步体会，更多经验还需在科学的临床实践中不断积累总结。但是这例手术的开展表明，显微内镜技术治疗黄韧带骨化所引起的局灶性胸椎管狭窄症具有可操作性。术后恢复快、创伤小、出血量少，费用相对低廉，无脊柱不稳等并发症，短期效果优良。同时该项技术学习曲线陡峭，术中风险大，需要一定量开放手术基础，对手术者各方面要求都很高，其长期效果仍需要随访观察。