血栓弹力图及常规凝血功能与多发伤患者创伤严重程度的研究

黄静，闫新明

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学附属大医院，山西 太原 030002)

创伤是当前世界各国都面临的严峻健康问题，全球范围内每年因创伤死亡的人数超过580万，并将在2020年突破800万，给社会和家庭造成了巨大的医疗和经济负担[1]。大量研究证实，大约30%[2]创伤患者在就诊时已并发凝血功能障碍，严重凝血功能障碍可使24 h死亡率增加8倍[3]。因此，创伤早期判断是否有凝血功能障碍并予以早期干预治疗，纠正凝血、纤溶系统的平衡是创伤早期复苏的重要组成部分。坎特拉创伤评分(Kampala trauma score，KTS)是一个损伤严重程度评分标准，由Kobusingye和Lett在2000年开发并进行测试，以求在人力资源有限的情况下，依据最少的数据和最短的时间对患者病情的严重程度进行判断，创建一个损伤的严重程度评分[4]，包括年龄、呼吸频率、收缩压、意识状态及严重损伤部位五个方面。本研究使用KTS评分将实验组多发伤患者分为轻、中、重三组，实验组多发伤患者同时行TEG和常规凝血功能检查，探讨TEG及常规凝血功能检查与多发伤患者创伤严重程度的临床关系；比较两种检查方法对多发伤患者凝血功能的评价效果，旨在为临床多发伤患者凝血功能的诊断和干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取山西医科大学附属山西大医院急诊科自2018年4月至11月收治的临床诊断多发伤患者126例，其中男性106例，女性20例；年龄19～74岁，平均(49.62±13.51)岁；根据入院时坎特拉创伤评分(Kampala trauma score，KTS)将患者分为轻型组(14～16分)36例、中型组(11～13分)52例，重型组(5～10分)38例。致伤原因包括交通事故伤64例，高处坠落伤26例，重物砸伤8例，摔伤21例，掩埋伤2例及爆炸伤2例，其余刀砍伤、打伤、电锯割伤各1例。选择同期本院健康体检者30例为对照组，男性19例，女性11例，年龄18～74岁，平均(51.13±15.62)岁。

纳入标准：a)年龄18～75岁；b)伤后12 h内入院；c)外伤史明确，且属于多发伤范畴(即在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖位置的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在，创伤也可危及生命)。排除标准：a)先天性凝血功能障碍者；b)慢性疾病史如糖尿病、冠心病、免疫病、肿瘤、肝功能及肾功能原发损害者；c)发病前6个月内服用阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等抗凝、抗血小板药物及服用激素类药物者；d)妊娠、酗酒者；e)近2周内有急性细菌和/或病毒感染。

1.2 研究方法 均于患者伤后12 h采集血标本，行常规凝血检查[包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原浓度(fibrinogen，Fib)D-二聚体(D-dimer，D-D)]、血小板计数(platelet count，PLT)，同时用5000 series型血栓弹力图仪行TEG检测(包括反应时间R值、凝血块形成时间K值、凝血块形成速率α角和最大振幅MA值)。

2 结 果

2.1 常规凝血检查指标组间比较 轻、中、重型三组分别与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。轻型组与中型组比较，随患者创伤严重程度升高，Fib、D-二聚体、PLT差异均有统计学意义(P<0.05)。重型组分别与轻、中型组比较，PT、APTT、TT、D-二聚体、Fib、PLT差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 TEG指标组间比较 轻、中、重型三组分别与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。轻型组与中型组比较，仅MA值降低，差异有统计学意义(P<0.05)。重型组与轻、中型组比较，R值、K值、α角、MA值差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 TEG与常规凝血检查指标的相关性分析 对实验组进行Pearson相关分析结果显示：R值与PT、APTT呈正相关，与Fib呈负相关；K值与APTT、TT呈正相关，与Fib、PLT呈负相关；α角与Fib、D-二聚体、PLT呈正相关，与PT、APTT、TT呈负相关；MA值与Fib、PLT呈正相关，与PT呈负相关(见表3)。

3 讨 论

临床上多发伤患者因为血液流速减慢、血管内皮损伤及血液高凝状态，血液容易在静脉内非正常凝结，引起多种并发症[5]，凝血功能障碍就是多发伤患者临床常见的一种并发症，这部分患者通常不存在原发性凝血机制障碍的影响，往往是因为创伤所致的生理功能紊乱[6]。多发伤患者急凝血功能改变可增加病死率和输血需求量[7]，但是由于多发伤患者的高度异质性如创伤原因、年龄、合并症、损伤机制等，使得正确评估凝血改变非常困难[8]。

表1 常规凝血指标比较结果

表2 血栓弹力图指标比较结果

表3 血栓弹力图指标与常规凝血指标相关性分析

创伤发生后，大量组织因子释放，凝血因子消耗，纤维蛋白多聚体凝块形成，血小板活化聚集，进而起到止血作用；同时，血管内皮细胞分泌一氧化碳、纤溶酶原激活因子、硫酸肝素等，分别发挥抑制血小板、促进纤维蛋白溶解、抑制凝血因子功能的作用，以防止血管内形成血栓[9]，从而达到机体内的凝血、抗凝与纤溶平衡。若这一内在平衡被破坏，正常凝血及纤溶、抗凝机制发生紊乱，进一步可诱发创伤凝血病。对多发伤患者进行常规凝血功能和TEG检查，以期更加准确了解不同严重程度的多发伤患者体内凝血状态，更好的指导临床诊治和更准确的进行临床干预。

常规凝血检查检测样本为血浆，无血细胞的参与，各指标只反映凝血过程的一些片段信息，只能够部分反映患者出血风险，但是在提供血小板功能、纤溶活性、以及血栓强度等信息时存在问题，所以不能连续、全面地反映凝血全貌。常规凝血检查各个项目之间是孤立的，凝血是一个复杂的多因素参与的生理过程，从某个点去分析创伤后早期凝血功能与实际情况有所出入。近30年来，临床工作者逐渐发现，与常规凝血检查比较，TEG在诊治及救治创伤凝血病方面明显占优势，能够有效帮临床工作者作出正确的临床决策[10]。

TEG于1948年由美国Hartert博士发明，是一种能动态分析凝血块形成和纤维蛋白溶解全过程的监测手段，其完全不同于常规凝血功能检查方法，是以细胞学为基础的凝血检测模式，可在30 min内反应凝血状态、凝血因子功能、纤维蛋白原功能及血小板功能，鉴别引起凝血障碍的原因，自被美国FDA、中国SFDA认证以来，作为体外凝血功能的监测手段在许多国家得到了广泛应用，大量的临床文献也验证了其准确性和方便性[11-13]。

用常规凝血功能检查评估多发伤患者凝血功能，其PT、APTT高于正常上限，结合PLT减少，可考虑患者存在低凝状态，但创伤患者的创伤程度不同，早期凝血功能表现多样，常规凝血检查能诊断出血液低凝状态，但不能提示高凝及判断凝血功能异常的原因，文献报道，某些血液高凝状态的患者，常规凝血检查项目都在正常范围内[14-15]。本研究结果显示随着创伤程度的增高，PT呈延长趋势，且差异有统计学意义，吴惺等[16]研究证实常规凝血检查中PT延长与创伤严重程度密切相关。尽管D-二聚体、Fib可表明血液高凝及纤溶状态，且本研究结果显示三者均与创伤严重程度相关，差异有统计学意义，但有研究证实[17]D-二聚体、Fib特异性较低，在创伤等多种疾病状态下均可明显升高，所以D-二聚体、Fib是否能够作为评估多发伤患者创伤严重程度的指标仍有争议。PLT在四组间分别比较差异均有统计学意义，提示PLT在一定程度上能够反映多发伤患者创伤的严重程度，高继红[18]、胡小明[19]等人研究亦认为PLT下降可作为评估创伤严重程度的重要指标。

本研究TEG检查结果显示，轻、中型组R值、K值、α角差异均无统计学意义(P>0.05)，有研究证实创伤患者早期高凝患者要比低凝多，而常规凝血检查不能提示高凝[20]，研究过程中发现部分轻、中型组多发伤患者中，TEG结果显示其凝血处于高凝状态，但用常规凝血检测其结果可能正常，此时常规凝血检查并不能够反应体内的实际凝血状态，因此TEG指标较常规凝血检查能更全面真实的反映早期多发伤患者的凝血状态，包括血凝块形成的速率、强度、血凝块被纤溶降解的情况等，从而指导临床治疗，与范彦琦等[21]的研究结果一致。MA值随着KTS评分的降低逐渐降低，且四组间比较，差异均有统计学意义，提示MA值在一定程度上可反映多发伤患者的创伤程度，临床上还待进一步证实。

分析实验组多发伤患者TEG参数包括R值、K值、α角、MA值。R值为描记图振幅达到2 mm所需的时间，对应多种凝血因子逐步激活导致纤维蛋白开始形成的过程。K值为从凝血开始至TEG描记图振幅达20 mm所需时间，对应纤维蛋白交联及其与血小板的相互作用。α角指从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，反应凝血块形成速率，与K值共同反映纤维蛋白与血小板的相互作用。MA值为描记图上的最高振幅，反映血凝块绝对强度和血凝块的稳定性，与血小板浓度、血小板功能以及血小板-纤维蛋白相互作用有关。对实验组多发伤患者TEG及常规凝血功能指标相关性分析结果显示R值与PT、APTT呈正相关，与Fib呈负相关，相当于凝血活酶生成时间，相比于常规凝血检查单个指标更能明确机体凝血状态是高凝还是低凝。K值与APTT、TT呈正相关，与Fib、PLT呈负相关；α角与Fib、D-二聚体、PLT呈正相关，与PT、APTT、TT呈负相关，相当于凝血酶生成时间和速率，同时可评价纤维蛋白原的功能；MA值与Fib、PLT呈正相关，与PT呈负相关，主要反映血小板的聚集功能，能同时反映血小板的数量、质量及功能状态[22]。由此可见，TEG检查可评价凝血功能障碍原因及类型，可以有效指导凝血因子、血小板、冷沉淀等血液制品的输注和止血药物的应用，便于早期诊断、及时治疗、缩短患者凝血功能障碍的恢复时间，进一步提高患者生存率。

综上所述，常规凝血检查与TEG检查指标相关性明显，但TEG检测在多发伤患者的中对高凝状态的诊断优于常规凝血。据TEG检查原理可知，其亦存在一定的局限性，所以单凭一项检测项目评估创伤患者的凝血状态及严重程度都是片面的，两种检查项目各有侧重点，无法互相取代。如何根据临床实际需要优化组合评估多发伤患者凝血功能；如何将凝血功能相关指标纳入创伤严重程度评估系统中，为急诊科提供更直观、便捷、有效的诊断和治疗凝血功能障碍及评估创伤严重程度的方法，有待进一步研究。