新鲜周期卵裂胚和囊胚移植单胎分娩的新生儿结局及影响因素

刘文霞，杜明泽，刘曼曼，李嘉恒，管一春，王兴玲

(郑州大学第三附属医院生殖医学中心，河南 郑州 450052)

自1978年世界上第1例试管婴儿诞生以来，经过近40 a的发展，体外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)技术有了显著的进步。辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)国际监委员会报告显示，2008～2010年通过ART出生的婴儿每年以9.1%的速度增加[1]。胚胎移植的最佳发展阶段是移植囊胚还是卵裂期胚胎成为当前研究的热点。随着胚胎培养技术的不断进步，生殖医学专家通过延长胚胎体外培养时间选择更优质、更具有发育潜能的胚胎进行移植，进而提高每个胚胎的妊娠率，因此，选择性单囊胚移植在保证种植率和妊娠率的前提下越来越受关注，成为临床治疗的一种趋势[2-3]，但关于其有效性和安全性尚需进一步观察研究，尤其是考虑到囊胚培养延长了体外培养时间是否会对胚胎基因造成伤害，进而影响新生儿结局令人担忧。有研究发现，囊胚移植与大于胎龄儿(large for gestational age infant，LGA)、出生体质量等密切相关[4-5]。而最近的一项meta分析提示，新鲜周期中囊胚移植增加新生儿早产(preterm birth，PTB)的风险，而在冻胚移植周期中并未发现囊胚移植与新生儿PTB相关[6]。本研究通过回顾性分析在新鲜周期接受IVF/卵胞浆质内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)助孕女性单胎分娩的新生儿结局，探讨移植不同培养时间的胚胎是否影响新生儿结局以及新生儿结局的其他相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年1月至2016年6月在郑州大学第三附属医院生殖医学中心接受IVF/ICSI助孕的患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄20～35岁；(2)卵巢功能正常；(3)第1次行IVF/ICSI助孕治疗者；(4)治疗方案采用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropinreleasinghormone agonist，GnRH-a)长方案促排卵，新鲜周期移植胚胎数卵裂胚(第3天胚胎)为1～2个或第5天囊胚1个；(5)单胎妊娠并分娩。排除标准：(1)年龄>35岁；(2)子宫畸形；(3)多胎妊娠(包括双胎妊娠一胎停育者)；(4)患有妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病；(5)胚胎植入前行遗传学诊断/筛查(pre-implantation genetic diagnosis/screening，PGD/PGS)患者。共纳入1 371例患者，其中新鲜周期移植单囊胚181例(囊胚组)，移植卵裂期胚胎1 190例(卵裂胚组)。囊胚组：年龄20～32(27.98±2.45)岁，体质量指数15.8～33.1(22.5±3.0)kg·m-2；产次：0次163例，≥1次18例；不孕时间：≤2 a 89例，2～3 a 36例，>3 a 56例；不孕因素：输卵管因素102例，男性因素48例，其他因素31例；不孕类型：原发不孕107例，继发不孕74例；内膜厚度9.8～13.0 mm，中位内膜厚度11.0 mm。卵裂胚组：年龄20～32(27.51±2.77)岁，体质量指数 15.6～32.7(22.8±3.1)kg·m-2；产次：0次 1 098 例，≥1次92例；不孕时间：≤2 a 483例，2～3 a 248例，>3 a 459例；不孕因素：输卵管因素573例，男性因素400例，其他因素217例；不孕类型：原发不孕751例，继发不孕439例；内膜厚度9.2～10.2 mm，中位内膜厚度10.8 mm。2组患者的年龄、体质量指数、产次、不孕时间等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 促排卵方案根据患者情况按照本中心常规方案进行促排卵。均经过GnRH-a降调节，根据患者卵巢储备情况及体质量指数，分别于黄体中期单次肌肉注射长效醋酸曲普瑞林(法国博福益普生制药有限公司，进口药品注册证号 H20130797) 1.300～1.875 mg，或每日皮下注射短效醋酸曲普瑞林0.1 mg至人绒毛膜促性腺激素素(human chorionic gonadotro phin，HCG)注射日，垂体降调节达标后(卵泡刺激素≤5 U·L-1，促黄体生成激素≤5 U·L-1，雌二醇≤50 ng·L-1，子宫内膜厚度≤5 mm)给予促性腺激素(gonadotropins，Gn)启动促排至HCG注射日，皮下注射重组人促绒毛膜性腺激素(瑞士默克雪兰诺有限公司，进口药品注册证号S20100016)250 μg，36～38 h后在阴道超声介导下行穿刺取卵术。

1.2.2 胚胎移植及黄体支持取卵后2～4 h行IVF/ICSI。卵裂胚移植：取卵后3 d，移植2个胚胎；囊胚移植：取卵后5 d，移植1个胚胎。取卵日开始给予黄体支持(黄体酮阴道缓释凝胶90 mg·d-1，地屈孕酮20 mg·d-1)至移植后14 d，若妊娠则黄体支持维持至孕10周后逐渐减量。

1.2.3 随访移植后30 d行阴道超声检查，观察到孕囊即为临床妊娠，然后由专门护士根据孕期围产保健定期随访，并详细记录母婴情况、分娩方式及新生儿结局，分娩1个月后新生儿体检结果为必须随访内容，随访至2周岁。

1.2.4 观察指标记录2组患者PTB、极早产儿(very preterm birth，VPTB)、低出生体质量儿(low birth weight，LBW)、极低出生体质量儿(very low birth weight，VLBW)、LGA、小于胎龄儿(small for gestational age infant，SGA)例数。

2 结果

2.1 2组新生儿结局结果见表1。囊胚组PTB比例高于卵裂胚组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组剖宫产比例、分娩孕周、VPTB、LBW、VLBW、SGA、LGA及出生缺陷比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组新生儿结局比较

注：aFisher精确概率法。

2.2 PTB、LGA及SGA影响因素分析结果见表2。囊胚移植及母亲年龄与新生儿PTB相关(P<0.05)，不孕类型、产次、母亲体质量指数与LGA有关(P<0.05)，母亲体质量指数与SGA有关(P<0.05)。

表2 PTB、LGA及SGA影响因素分析

注：调整因素为母亲年龄、助孕方式、不孕类型、不孕年限、母亲体质量指数、不孕因素、获卵数、产次、内膜厚度和移植胚胎级别；CI为可信区间。

3 讨论

近年来，随着ART技术的不断进步及体外培养环境和培养体系的优化和完善，囊胚培养及囊胚移植越来越受推崇。囊胚移植相比于卵裂胚移植不仅可以提高临床妊娠率、种植率，降低早期流产率，还可以提高活产率[7]。此外，在新鲜周期选择单囊胚移植能有效预防卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)[2，7]。但是，囊胚培养延长了配子在体外发育的时间，其对于子代安全性的影响一直被热议，较多学者在此方面进行了研究，但并未得到统一的结论。

关于体外培养时间与新生儿出生体质量之间的关系尚无定论，有研究指出，体外培养时间不影响新生儿出生体质量[6，9，13-14]，但也有研究发现，囊胚移植后LBW的发生风险较低[15]，研究结果的不一致可能与各研究纳入及排除标准不同有关。ZHU等[5]回顾性分析了2009～2012年在该院出生的 2 929 例单胎分娩的试管婴儿，其中卵裂期胚胎组 2 833 例，囊胚组96例，结果显示，囊胚组新生儿的出生体质量显著高于卵裂胚组。但本研究结果显示，囊胚组和卵裂胚组新生儿出生体质量比较差异无统计学意义。MAKINEN等[4]研究发现，体外培养时间、胎次及孕妇体质量指数与新生儿出生体质量有关。本研究logistic回归分析发现，原发性不孕、曾生产过的妇女以及体质量指数较高的妇女的子代LGA的风险较高，这与MAKINEN等[4]的结论基本一致。但是本研究未发现体外培养时间与LGA有关，尽管囊胚组LGA比例高于卵裂胚组，但2组间LGA比较差异无统计学意义。

本研究为了获得更好的结果，优化了纳入标准和排除标准，即只纳入了第1次新鲜周期移植的患者，以避免混杂因素和重复周期刺激的影响。但本研究的样本量较小且为回顾性研究，未来需要大样本前瞻性研究进一步探讨囊胚、卵裂胚与新生儿结局的关系。