腰麻腹股沟斜疝修补术后并发急性肺栓塞1例

余炳峰，史良会

（皖南医学院弋矶山医院胃肠外科，安徽芜湖 241000）

1 病例资料

患者男性，65岁，因“发现左侧腹股沟疝3月余”于2017年12月03日入院，既往无心脑血管疾病及糖尿病，无血液系统疾病。术前心电图（ECG）及血液检查均未见异常。于2017年12月06日在腰麻下行左侧腹股沟区探查术，术中探查：疝囊位于腹壁下动脉内侧，内容物为小肠，小肠蠕动正常，无坏死，诊断为腹股沟斜疝，遂行左侧腹股沟疝无张力修补术，手术顺利。手术后当天，嘱患者卧床，并嘱咐患者切口盐袋加压，减少活动；术后第一天，下床适当活动；术后三天内无咳嗽，无呼吸困难，无心悸，无双下肢水肿及疼痛等不适；术后第四天，下床活动后突发晕厥在地，面色苍白，四肢厥冷，神志不清，呼吸急促。心电监护：血氧饱和度（SpO2）70%，心率（HR）124bpm，血压80/50mmHg；体格检查：呼吸急促，频率增快，听诊双肺可闻及湿罗音，肺动脉瓣第二心音亢进，颈静脉稍怒张。予以多巴胺升压、补充血容量等对症治疗。急查肌钙蛋白0.28ng/ml，凝血指标：D-二聚体57.20μg/ml，血浆纤维蛋白原降解产物（FDP）未检出。邀请ICU及心血管内科会诊，行右侧颈内静脉置管。急诊行肺动脉CT血管造影（CTPA）示：双肺肺动脉小分支多发血栓，肺动脉干未见明显血栓（图1-2）；急诊床边心脏超声：右心室、右心房均增大，中心静脉压（CVP）8mmHg。溶栓、抗凝指征明确，会诊意见：立即溶栓，阿替普酶100mg泵入；后续予以肝素抗凝，动态监测血凝常规。2017年12月11日，患者切口渗血明显，停用肝素，输血浆及红细胞悬液治疗。2017年12月14日，患者病情稳定，一周后出院，建议患者出院后定期就诊随访。我科于2018年1月6日及21日电话随访，患者均未诉有活动后及夜间胸闷、气促及胸痛等不适，亦未诉有咳嗽、发热及双下肢肿胀不适。患者于2018年1月22日就诊我院，复查超声心动图无明显异常，凝血常规指标D-二聚体在正常范围。出院后3个月及6个月随访，患者身体状况良好，复查超声心动图均未见明显异常。

图1 CTPA示双肺小动脉栓塞（横断面）

图2 CTPA示双肺小动脉栓塞（冠状面）

2 讨论

肺栓塞是外科术后较为常见的并发症，与多种因素有关，尤其是肿瘤手术后[1]。术后肺栓塞的早期临床表现隐匿，容易误诊及漏诊；晚期肺栓塞的典型临床表现为“胸痛、咯血、晕厥”三联征。多项研究表明，CTPA作为诊断肺栓塞的首要检查方式，具有无创、快速、安全等优点[2-4]。

本例老年腹股沟斜疝患者，腰麻下行腹股沟疝无张力修补术后第四天下床活动后突发晕厥，以意识障碍为主要表现，应首先考虑心脑血管疾病及肺栓塞，急诊行CTPA后明确诊断。本例患者晕厥后发现及时，根据经验及时诊断，及时采取溶栓、抗凝等抢救措施，挽救了患者生命。分析本病例术后肺栓塞的可能原因：⑴本例患者为腹股沟斜疝修补术，手术操作过程中不可避免地会损伤腹股沟区的血管，可使组织因子（TF）等释放增多，启动外源性凝血通路[5]；同时，血管损伤致使血小板快速异常聚集，造成血栓形成，活动后栓子脱落[6]。⑵外科术后长期卧床及制动措施，容易导致血栓形成。本例患者为防止腹股沟疝术后复发，嘱咐患者切口盐袋加压、减少活动，可能是导致肺栓塞的原因之一。⑶研究表明，双下肢深静脉血栓是肺栓塞发生的独立危险因素之一[7]。本例患者年龄超过60岁，但因术前未行双下肢血管超声，对其术前是否存在下肢静脉血栓无明确诊断。

总之，作为外科术后的常见并发症，外科医生应高度重视患者术后并发肺栓塞的风险，对于有高危因素的人群应提前给予干预，并同时注意提高对急性肺栓塞的诊治能力。一旦考虑肺栓塞，应立即行CTPA确诊，尽早行床边心脏彩超及溶栓治疗，以挽救患者生命。