基于POP-Q评分系统对不同方式分娩初产妇产后近期盆底功能比较

胡婷 刘玲 韩婵娜

女性盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）是妇产科常见的盆底组织损伤所致的缺陷性综合征，以压力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）、盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）、性功能障碍等为主要表现。近年来研究证实，妊娠、分娩是PFD发生的主要原因[1]。但目前关于不同分娩方式影响产后近期盆底功能的结论不一。有关研究表明，相比阴道分娩，剖宫产可降低PFD发生率[2]。另有资料显示，剖宫产与阴道分娩对SUI、盆底肌受损的影响无明显差异[3]。因此，仍有待进一步研究明确。盆腔脏器脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）是国际尿控协会（ICS）、美国妇外科医师协会（SGS）、美国妇科泌尿协会（AUGS）修订通过的POP量化系统评估方法，在国际上已广泛用于POP评估中应用渐广。鉴于上述研究均未结合POP-Q评分系统量化评估，本研究采用POP-Q评分客观对比不同分娩方式初产妇产后近期盆底功能的差异，以期为初产妇围生期保健提供依据，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年10月至2018年9月在本院完成分娩的初产妇374例为研究对象。纳入标准：（1）年龄 20～35 岁；（2）孕前 BMI 18~23kg/m2；（3）足月、单胎、头先露活产儿；（4）新生儿出生体重 2 500～4 000g；（5）对本研究知情同意。排除标准：（1）经产妇；（2）第二产程≥3h；（3）盆腔手术史；（4）孕前合并 PFD、生殖道畸形；（5）泌尿系统感染史；（6）产科严重合并症、并发症；（7）器质性疾病；（8）吸烟史。其中176例采用剖宫产，198例采用阴道分娩。两组产妇年龄、孕前BMI、孕期增重、新生儿出生体重等一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 由同组妇产科医生收集产妇资料，内容包括年龄、孕前BMI、第二产程时间、孕期增重、新生儿出生体重、既往病史等。入组产妇均于产后6周进行盆底功能筛查。

表1 两组产妇一般资料比较

1.2.2 POP-Q评分系统评定[4]产妇取膀胱截石位，屏气状态中测定POP-Q各项指标。以处女膜为参照点（0点），利用阴道前壁[阴道前壁中线离处女膜缘3cm处（Aa）、阴道前壁脱出离处女膜最远处（Ba）]、阴道后穹窿距离处女膜处（D）、阴道后壁[阴道后壁中线离处女膜缘3cm处（Ap）、阴道后壁脱出离处女膜最远处（Bp）]的解剖指示点与处女膜关系来评估盆腔器官脱垂程度。位于处女膜之下以“+”表示，处女膜之上以“-”表示，平行于处女膜以“0”表示。并测定生殖道裂孔（genital hiatus，GH）长度、会阴体（perineal body，PB）长度、阴道总长度（total vaginal length，TVL）。上述测量均由同2位熟练掌握POP-Q评分系统的妇产科医生完成。

1.2.3 POP临床分度标准 参照WHO标准[5]：0度：无脱垂，Aa、Ba、Ap、Bp 均-3cm，D 点量化值＜（TVL-2）cm；Ⅰ度：脱垂最远端距处女膜＜1cm（量化值-3~-1cm）；Ⅱ度：脱垂最远端距处女膜＜1cm（量化值-1~+1cm）；Ⅲ度：脱垂最远端超过处女膜＞1cm，＜（TVL-2）cm，量化值+1~（TVL-2）cm；Ⅳ度：下生殖道完全外翻，宫颈脱垂＞（TVL-2）cm。

1.2.4 POP临床分类标准 按脱垂部位可将POP分为子宫脱垂、阴道后壁脱垂、阴道前壁脱垂。POP-Q评分系统中D反映子宫脱垂程度；Ap、Bp反映阴道后壁脱垂度；Aa、Ba反映阴道前壁脱垂度。

1.2.5 SUI判定标准 参照ICS标准[6]：当体位改变、打喷噴、大笑、咳嗽等引起腹压突然增高而造成的不自主漏尿。

1.2.6 盆底电诊断 采用盆底肌肉刺激仪型号：PHENIX UBS4，法国Electronic Concept Lignon Innovation公司，参数：电流强度0~100mA，电流脉宽50~1 000μs，频率1~400Hz，肌电位灵敏度 1μV，测定以下指标：（1）盆底肌力：Ⅰ类肌力表示阴道收缩维持于阴道最大收缩度＞40%保持的最长时间，分为0级（保持0s）、1级（保持 1s）、2 级（保持 2s）、3 级（保持 3s）、4 级（保持 4s）、5级（保持5s或以上）。Ⅱ类肌力表示阴道快速收缩的阴道收缩最大强度＞60%重复的次数，分为1级（持续1次）、2级（持续2次）、3级（持续3次）、4级（持续4次）、5级（持续5次或以上）。盆底肌力＞3级提示正常[7]；（2）阴道压力：将气囊压力探头放置在阴道内，通过压力转化器检测最大收缩压力值。正常参考范围80~150cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）[8]；（3）肌肉疲劳度：收缩曲线最高端至6s终点的最高端间所产生下降百分比，正常为0%[9]。

1.3 统计学处理 采用SPSS22.0统计软件。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，组间比较采用秩和检验；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇产后6周POP-Q评分系统各项指标比较剖宫产组 Aa、Ba、Ap、Bp、GH、PB、TVL 与阴道分娩组相比差异均有统计学意义（P＜0.05），均优于阴道分娩组；而两组D点水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组产妇产后6周POP发生情况比较 剖宫产组阴道前壁脱垂率（45.4%）、阴道后壁脱垂率（32.4%）低于阴道分娩组（85.9%、63.6%），差异有统计学意义（χ2=68.634、36.414，P＜0.05）；而子宫脱垂率（5.7%）与阴道分娩组（8.1%）比较差异无统计学意义（χ2=0.829，P＞0.05）。不同POP脱垂程度上，剖宫产组阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂分度低于阴道分娩组（P＜0.05），但两组产妇子宫脱垂分度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组产妇产后6周SUI发生及盆底评估情况比较两组产妇SUI、阴道压力异常、疲劳度异常、盆底肌力异常发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

研究认为，妊娠、分娩均可引起PFD发生，其中分娩方式与PFD关联性更大[10]。妊娠期由于子宫体逐渐增大，重力作用慢性牵拉、压迫盆底可诱发软组织不同程度损伤；加之激素水平改变，盆底组织胶原代谢发生变化，造成盆底支持结构弱化，进而增加了PFD发生风险。分娩过程中，由于直接机械损害或过度挤压，盆腔组织挤压程度超过耐受范围，可造成盆底肌肉收缩、弹性降低，导致肌肉神经系统损害，进而诱发PFD[11]。鉴于妊娠期即可发生盆底组织损伤，难以避免，故合理选择分娩方式显得尤为重要。

表2 两组产妇产后6周POP-Q评分系统各项指标比较（cm）

表3 两组产妇产后6周POP发生情况比较[例（%）]

表4 两组产妇产后6周SUI发生率及盆底评估情况比较[例（%）]

本研究中，剖宫产组阴道前壁、后壁脱垂率及分度低于阴道分娩组。分析原因在于：阴道分娩时，胎头经过软产道、骨性产道，产生的挤压与牵拉可影响盆底肌肉、神经组织，程度过大可对盆底支持组织的韧带、结缔组织产生损害，引起盆腔脏器结构移位、改变，甚至导致盆底肌与筋膜损伤严重、断裂，影响盆腔功能[12]；或出现肛提肌神经支配、血液供应障碍，进而增加POP发生风险及分度。相比之下，剖宫产可避免上述损伤，对盆底肌肉、神经具有相对保护性作用[13]。而两组产妇子宫脱垂率比较差异无统计学意义，考虑与产妇产次、年龄、观察时间等因素有关。此外，POP-Q评分系统中，D反映子宫脱垂程度；Ap、Bp反映阴道后壁脱垂度；Aa、Ba 反映阴道前壁脱垂度。剖宫产组 Aa、Ba、Ap、Bp、GH、PB、TVL与阴道分娩组相比差异均有统计学意义，均优于阴道分娩组；而两组D点水平差异无统计学意义。客观验证了两种分娩方式对POP的影响。

Ⅰ类肌纤维分布在肛提肌深层，收缩能力持久，不易疲劳；Ⅱ类肌纤维分布在肛提肌浅层，收缩快速敏捷，易疲劳[14]。阴道分娩产生的会阴撕裂、侧切对神经、肌纤维存在损伤，可降低会阴张力。而结合上述理论，剖宫产对盆底肌肉与神经损伤较小[15]。但本研究中，两组产妇SUI、阴道压力异常、疲劳度异常、盆底肌力异常发生率比较差异均无统计学意义。分析认为：阴道分娩导致盆底肌部分去神经支配、阴部神经障碍，该改变在SUI、盆底肌力异常中尤为明显[16]。就整体而言，剖宫产对盆底存在一定损害：腹壁切开缝合、腹肌撕拉、膀胱反折腹膜以及子宫切开等可损伤盆腹腔组织；加之瘢痕形成、筋膜纤维化、盆腹腔粘连将促使盆腹腔动力变化，压力指向盆底肌肉[17]，故亦可引起SUI、盆底肌力异常等。此外，上述异常考虑还与膀胱活动度、激素变化等多因素影响盆底组织及胶原异常有关[18]。但相关研究表明，对于阴道分娩产妇，产褥期盆底肌锻炼联合生物反馈电刺激能够改善肌力，减少脱垂，促进远期盆底功能的恢复；且该方式对预防女性近远期盆底功能障碍疾病具有较好效果[19-20]。

综上所述，两种分娩方式下初产妇产后近期子宫脱垂率与分度、SUI发生率无明显差异，但结合POP-Q评分提示，阴道分娩对产后近期盆底功能的影响更大，可加强产褥期锻炼，促进盆底功能恢复。在远期盆底功能及盆底功能干预方面，还有待大样本研究。