Henry入路经旋前方肌插入锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折的临床研究

张立强 来进杰 胡兴中 黄燕群

桡骨远端骨折是人体上肢最常见的骨折，其发病率较高，据统计占急诊骨折患者的1/8~1/6[1]。随着骨科技术的发展和人们生活水平的提高，其治疗方案也在不断改进，当前普遍认为，对桡骨远端不稳定骨折常规采用掌侧Henry入路锁定接骨板固定，疗效满意，但掌侧Henry入路通常术中需切断旋前方肌，切断后的旋前方肌无论修复与否，肌肉质量将明显下降，从而影响腕关节的功能恢复[2]。而同一入路经旋前方肌下插入锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折，因不切断旋前方肌，能有效减轻该肌肉损伤引起的一系列并发症。2017年以来本科采用掌侧Henry入路经旋前方肌下插入锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折患者45例，取得良好的疗效，并与切断旋前方肌的术式进行了比较，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象及分组 选取2017年8月至2018年12月本科收治的桡骨远端不稳定骨折患者90例，均为术前经X线及CT检查确诊，并经专业手法整复后仍复位不良或维持复位困难的。按随机数字表法分为治疗组和对照组两组，每组45例。其中治疗组男20例，女25例，年龄 55～71（60.7±5.1）岁；致伤原因：跌倒伤 38 例、高处坠落伤7例；国际内固定研究学会（AO）分型：A3型5例、B1型8例、B2型7例、B3型5例、C1型 10例、C2型7例、C3型3例；伴尺骨茎突骨折22例；术前时间 4～8（6.0±1.2）d。对照组男 22 例，女 23 例，年龄 55～73（61.2±5.6）岁；致伤原因：跌倒伤 36 例、高处坠落伤 9例；AO分型：A3型4例、B1型8例、B2型8例、B3型5例、C1型10例、C2型6例、C3型4例；伴尺骨茎突骨折 21 例；术前时间 4～9（6.0±1.3）d。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折类型、是否伴尺骨茎突骨折、术前时间等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院伦理委员批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗组 患者取仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，上臂近端扎气囊止血带止血。手术切口采用患腕掌侧Henry入路，于桡侧腕屈肌腱与桡动脉间隙进入，逐层分离，显露旋前方肌，大部分旋前方肌在桡骨远端分水岭附近已经横向分离，用刀片锐性切开旋前方肌远端分水岭止点，使用超薄骨膜剥离器通过该切口从远向近地推开旋前方肌，建立骨表面与肌肉间通道，再用拉钩轻柔地拉开旋前方肌远端，即可显露骨折端，采用手法牵引配合克氏针撬拨复位断端，骨折端复位后用克氏针临时固定断端，取长度合适的桡骨远端掌侧锁定T形钢板（购自匈牙利Sanatmetal公司），根据骨折线和桡骨远端的解剖位置，基本确认钢板放置的位置后，在近端滑动孔附近横行切开约0.5cm的小孔，拧入1枚皮质骨螺钉固定，再次调整钢板至最佳位置，骨折远近端分别拧入3枚或以上锁定螺钉固定，拔除临时固定断端的克氏针，C型臂X线机透视以明确钢板位置及骨折端复位满意后，活动关节无摩擦感，逐层缝合切口。

1.2.2 对照组 体位、麻醉同治疗组，同样选择Henry入路，显露至旋前方肌，将其从桡侧止点2～3mm处切断，保留两边的筋膜以便术后缝合。确认旋前方肌的远端和近端并作平行切口，行骨膜下剥离，向尺侧牵开，完全暴露桡骨远端掌侧骨面，在术者直视下复位断端以及放置同一公司的桡骨远端掌侧锁定T形钢板，内固定完成后，经C型臂X线机确认断端和内固定位置满意后冲洗切口，使用3-0爱惜邦线间断缝合旋前方肌，关闭切口。

1.3 术后康复和疗效评价 两种方法术后均不使用外固定，24h后进行掌指、指间关节主、被动功能锻炼。治疗组患者术后约72h行腕关节屈伸及旋转等功能锻炼，对照组患者术后约3周进行上述功能锻炼。对全部患者进行随访。所有患者术后1周及1、6个月行患肢CT检查，并结合临床检查，从影像学（旋前方肌厚度）[3]、腕关节活动范围（掌曲、背伸、旋前、旋后）和握力、Dienst腕关节功能评价（主观评估、客观评估）3个方面进行评估。其中屈伸范围=患肢屈伸度/健肢屈伸度×100%，旋转范围=患肢旋转度/健肢旋转度×100%，握力=患肢握力/健肢握力×100%。Dienst腕关节功能评价分档标准：优：腕关节无疼痛，活动不受限，功能无损伤影响，握力与对侧相同，掌屈或背伸减少＜15°；良：腕关节偶然疼痛，剧烈活动受限，功能及握力接近正常，掌屈或背伸减少15°～30°；可：腕关节经常疼痛，工作时活动轻度受限，功能及握力减弱，掌屈或背伸减少30°～50°；差：腕关节持续疼痛，工作能力减弱，正常劳动受限，功能及握力明显减弱，掌屈或背伸减少＞50°；优良率=优和良的例数/总例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者旋前方肌厚度的比较 术前、术后1周治疗组和对照组患者旋前方肌厚度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后1、6个月两组患者旋前方肌厚度比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者旋前方肌厚度的比较（mm）

2.2 两组患者术后腕关节活动范围和握力比较 术后1周、1个月治疗组和对照组患者腕关节屈伸、旋转活动范围和握力比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），术后6个月两组患者腕关节屈伸、旋转活动范围和握力比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.3 术后6个月Dienst腕关节功能评价 治疗组的优良率（93.3%）与对照组（82.2%）比较差异无统计学意义（Z=－1.75，P＞0.05），见表 3。

3 讨论

桡骨远端骨折后的稳定性对治疗方法的选择尤为关键。桡骨远端不稳定骨折的特征包括初始背侧成角＞20°、背侧粉碎＞50%或超过干骺端直径、关节内骨折有移位、关节面台阶＞2mm、桡骨短缩＞10mm、年龄＞60岁、伴有尺骨骨折和骨质疏松等[4]。对于不稳定性骨折，维持复位困难，保守治疗复位不佳，常伴有关节功能受限及相关的残疾[5]。美国骨科医师协会（AAOS）发布的《桡骨远端骨折治疗指南》中建议对无法良好复位的桡骨远端不稳定骨折进行手术治疗。桡骨远端骨折的手术入路一般分掌侧入路和背侧入路。背侧入路位置表浅，容易显露和复位关节面[6]，但由于桡骨远端背侧骨皮质在应力下容易发生粉碎、压缩，从而导致复位标志不清，并且由于桡骨远端背侧骨面不平坦，不利于钢板贴附，增加钢板塑形难度，往往需要切除Lister结节[7]。此外，安置在背侧的钢板与拇长伸肌腱等肌腱毗邻，手腕活动时伸肌腱在钢板上滑动，可致肌腱发生炎症甚至断裂[8]。背侧入路切口较易损伤桡浅神经[9]。目前大量研究认为掌侧入路钢板内固定更符合生物力学标准，该入路可以显露平坦的桡骨掌侧面供钢板贴附，对背侧软组织的损伤小，更符合张力带效应，更有利于腕关节功能早期恢复[10]。掌侧入路适应证为桡骨远端骨折复位不满意或复位后再移位者，AO/ASIF 分型中的 A3、B1、B3、C1 及 C2 型[11]。目前有多位学者通过临床研究，已经将其适应证扩展到C3型[12-13]。该入路最早由Henry提出，后来演变成两种方案，即神经肌腱入路以及肌腱血管入路，但不论何种方式，最终均需要切开旋前方肌。目前，就是否需要修复旋前方肌仍没有定论。众所周知，肌肉组织被切断后通常断端都会回缩，同时肌肉纤维常常因为无法耐受较大的张力而易撕裂。在掌侧入路切开旋前方肌后，鉴于肌肉组织的特性及桡骨远端掌侧钢板的占位效应，旋前方肌的断端常常难以修复。因此在临床上，有很多术者就不对切开的旋前方肌进行修复[14]。但McConkey等[15]研究发现利多卡因局部麻醉旋前方肌后，通过前后对比测量，前臂旋前力量降低16.7%～23.2%,骨折手术时若切断旋前方肌不予缝合,可能导致前臂旋前肌力下降。Hershman等[16]研究发现保留旋前方肌在维持下尺桡关节稳定性、降低术后腕关节疼痛、增加骨折端血供等方面也发挥较大作用。另外，有学者在解剖过程中发现，旋前方肌远端边缘与骨膜移行处经锐性切开并以骨膜剥离匙分离后，其与桡腕关节面的距离将增加至约23.10mm，这段距离足以使术者顺利插入各种桡骨远端掌侧钢板[17]。

表2 两组患者术后腕关节活动范围和握力比较（%）

表3 术后6个月Dienst腕关节功能评价（例）

受此启发，本研究通过Henry入路经旋前方肌下插入锁定钢板作为治疗组，同一入路切开旋前方肌复位作为对照组，分别治疗桡骨远端不稳定骨折。结果发现术后1周两组旋前方肌在影像学上比较差异无统计学意义，但是术后1、6个月差异有统计学意义，且术后6个月差异更大。术后1周无明显差异说明两者形态相似，对照组肌肉修复正常，并且术后肌肉存在肿胀；术后1个月后出现差异，说明肿胀消退后，治疗组肌肉形态正常，但对照组出现肌肉萎缩及瘢痕化，治疗组形态学上有明显优势。术后1周、1个月治疗组在腕关节屈伸、旋转活动范围和握力方面具有明显优势，原因可能是由于未破坏旋前方肌，使其在早期发挥了较好的作用。术后6个月两组腕关节活动、握力及Dienst腕关节功能评价方面无明显差异可能由于对照组的旋前方肌功能逐步被其他肌群代偿所致。但是术中不切开旋前方肌，能有效减轻肌肉损伤，减少肌腱粘连、血肿，避免肌肉萎缩、瘢痕增生及纤维化等并发症的发生；旋前方肌完整覆盖内固定物，可有效防止屈肌腱、正中神经受内固定物的摩擦刺激，能促进患者腕关节和手指关节功能早期恢复，是桡骨远端不稳定骨折的一种更为理想的手术方式。