超声检查非平行生长对乳腺BI-RADS 4类结节的诊断价值

徐陈柯 俞丽芳 包凌云 方建华 陈创华 王炜 孔凡雷

近年来乳腺癌发病率呈上升趋势，严重威胁女性健康。目前超声检查已成为乳腺疾病筛查最常用的手段之一。乳腺二维超声检查发现结节呈非平行生长时，往往考虑为可疑恶性结节[乳腺影像报告数据系统（BI-RADS）4类]。2013版BI-RADS明确将BI-RADS 4类乳腺结节进一步分为4A（低度可疑恶性，3%~10%的恶性肿瘤风险）、4B（中度可疑恶性，11%~50%的恶性肿瘤风险）及4C类（高度可疑恶性，51%~94%的恶性肿瘤风险），此类结节恶性范围跨度大，需进行穿刺活检进一步明确病理结果，目前并没有明确界定结节非平行生长这一征象在BI-RADS 4类病变中的意义[1-2]。本文通过对最终被病理证实的BI-RADS 4类且非平行生长的乳腺结节进行回顾性分析，旨在评估其对乳腺良恶性病变的鉴别诊断价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2018年9月至2019年2月经本院超声介入门诊穿刺活检或外科住院手术的患者，穿刺活检或住院手术前均进行常规乳腺二维超声检查，依据BI-RADS-US指南对结节进行分类，结果提示结节为BI-RADS 4类且表现为非平行生长者共298例（325个），均为女性，年龄 14~80（41.25±15.62）岁；结节最大直径 0.4~9.8（2.0±1.1）cm。

1.2 仪器与方法 采用Esaote My Lab 70 XVG型、Esaote MyLab Classic、Esaote Mylab twice、GE Voluson E8、GE Voluson E10、GE logic E9、Philips HD 11 XE、Philips HDI 5000、Siemens S2000、Mindray Resona7、ALOKA prosound α6型超声诊断仪，探头频率为 4～18MHz，患者仰卧位，充分暴露乳腺及双侧腋下区，对乳腺结节进行纵切面、横切面和斜切面等多切面扫查，全面观察并记录乳腺各结节的情况，包括结节大小、方位、边缘、形态、内部回声特点、是否伴有钙化、是否伴有液化、结节后方回声变化、结节内部血供、结节内部血流流速、结节内部血流阻力情况以及其他特殊超声征象等；并对所有结节进行美国放射学会（ACR）BI-RADS分类评估，由2位工作11年及以上超声科医师对乳腺结节图像进行回顾性分析，依据ACR BI-RADS-US指南，当结节前后径大于横径时视为非平行生长[1]，2位医师意见一致时纳入研究，最后将乳腺病变的病理与超声征象进行对照分析（图1-3）。

图1 右乳非平行生长结节（常规超声提示BI-RADS 4A类，病理结果为纤维腺瘤）

图2 左乳非平行生长结节（形态不规则，边缘略模糊，常规超声提示BI-RADS 4B类，病理结果为乳腺腺病）

图3 左乳非平行生长结节（形态不规则，边缘模糊成角并可见毛刺，可见细小钙化，常规超声提示BI-RADS 4C类，病理结果为乳腺浸润性导管癌Ⅲ级）

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以表示，计算结节超声征象鉴别乳腺良恶性病变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组织病理学结果与常规超声BI-RADS分类结果比较 见表1。

表1 组织病理学结果与常规超声BI-RADS分类结果比较（个）

由表1可见，325个结节中，BI-RADS 4A类216个，BI-RADS 4B类41个，BI-RADS 4C类68个；病理结果证实恶性病灶118个，良性病灶207个，其诊断恶性病灶的正确率为36.31%。

2.2 乳腺结节超声征象与组织病理学结果比较 见表2。

表2 乳腺结节超声征象与组织病理学结果比较（个）

由表2可见，乳腺结节超声图像表现多样，325个结节中，仅非平行生长者141个，伴形态不规则者187个，伴边缘不光整者154个，伴微钙化者45个，伴后方伴有回声衰减者27个，伴有以上任意一项乳腺恶性超声征象108个，任意2项乳腺恶性超声征象76个。

2.3 结节非平行生长合并其他超声征象时对BI-RADS 4类乳腺良恶性病变的鉴别诊断效能 见表3。

表3 结节非平行生长合并其他超声征象时对BI-RADS 4类乳腺良恶性病变的鉴别诊断效能

由表3可见，325个乳腺结节中，141个仅表现为结节非平行生长，其中10个（7.09%）病理学结果证实为恶性病变；108个表现为结节非平行生长合并以上任意一项超声恶性征象，其中52个（48.15%）病理学结果证实为恶性病变；76个表现为结节非平行生长合并2项及以上超声征象，其中65个（85.53%）病理学结果证实为恶性病变。

3 讨论

BI-RADS 4类乳腺结节是一类难以定性的乳腺占位，需要进一步穿刺活检明确病理以制定后续临床干预方案[3]。BI-RADS分类系统对乳腺超声征象的描述术语进行了标准化，且相关研究结果显示，由不同操作者在病灶形态、方位、边缘、后方回声及钙化评估方面一致性较好[4-6]。依据BI-RADS指南乳腺超声检查提示乳腺结节非平行生长往往考虑为可疑恶性，但目前并没有明确界定该超声征象在鉴别4类乳腺良恶性病变中的意义。在临床工作中，笔者发现非平行生长在乳腺肿块中较为常见。因此本研究从乳腺结节的非平行生长出发，将结节形态、边缘、后方回声以及钙化等超声征象特点纳入分析，旨在评估结节非平行生长这一超声征象及合并其他征象时对乳腺良恶性结节的鉴别诊断价值。

有国外研究对乳腺单一超声征象进行单独分析，结果显示不同征象对乳腺恶性病变的预测值各有不同，其中平行生长病灶阴性预测值为52.6%，而非平行生长阳性预测值为71.5%[7]。在临床工作中，我们发现乳腺恶性病灶频繁与非平行生长征象相关，这可能与恶性肿块多呈浸润性生长有关。而在一些良性病例中也会出现非平行生长，其中不少病例最终病理结果证实为纤维腺瘤和腺病以及瘢痕增生组织。其病理表现可见相应纤维间质增生，挤压周边腺体组织，呈现“假性浸润生长”表现。相比较非平行生长的良恶性结节，我们不难发现在良性病变中其恶性超声征象多较单一，而在恶性病变中多同时存在其他恶性征象，因此在乳腺病变良恶性鉴别中需结合多种征象评估。

本研究325个结节中，仅表现为结节非平行生长者141个，其中10个（7.09%）病理学结果证实为恶性病变；伴形态不规则者187个；伴边缘不光整者154个；伴有微钙化者45个；后方伴有回声衰减者27个；伴有一种及以上征象者108例，伴有2种及以上征象者76例。相关研究显示非平行生长结节往往考虑为可疑恶性，若结节形态规则考虑为低度恶性（BI-RADS 4A类），但若合并边缘不光整（包括模糊、成角、微分叶、毛刺）、微钙化、结节后方回声衰减等，其BI-RADS分类可上升到4B甚至4C类[8]。本研究中非平行生长结节合并以上任意一项超声征象结节108个，其中52个（48.15%）病理学结果证实为恶性病变；76个表现为结节非平行生长合并2项及以上超声征象，其中65个（85.53%）病理学结果证实为恶性病变。这一结果与BI-RADS 4类结节的进一步分类对应的恶性风险率相符，即乳腺结节仅表现为结节非平行生长考虑为4A类，若合并以上其他任意一项恶性超声征象，则可考虑为4B类，合并2项及以上者则为高度可疑（4C类）。且随着非平行生长结节合并恶性超声征象数目的增加，其诊断乳腺恶性病变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率也随之增加。

近年来，随着自动乳腺全容积成像（ABVS）的应用，大大降低了对操作者的依赖性，并且保存了全乳信息，可以更立体地展现各组织结构的解剖特征和空间关系，且可重复性高，增加了对乳腺肿瘤诊断的灵敏度和准确性[9]。周军华等[10]通过对4类乳腺结节的ABVS诊断价值研究，结果显示ABVS有着更高的特异度，在一定程度上能够降低活检率。朱罗茜等[11]对4A类的乳腺结节进行ABVS再评估，结果显示ABVS诊断4A类病灶的恶性概率为4.49%，明显低于常规超声的10.11%，诊断准确率则由常规超声的89.89%提高至95.51%。由此可见，在4类乳腺病变诊断中若联合ABVS评估将可能具有更高的临床意义，后续工作中我们将继续完善。

乳腺结节超声图像仅表现为非平行生长时，其恶性风险较低，应仔细观察结节是否合并其他超声恶性征象，才可更好更全面地评估结节，为临床提供更合理的诊断及处理方案。