肉毒注射结合康复训练治疗脑卒中后足下垂的疗效观察

2019-09-25 08:08吴梦婷金永喜
浙江医学 2019年17期
关键词:肉毒素肌群小腿

吴梦婷 金永喜

足下垂是脑卒中恢复期常见的后遗症之一,多由于患侧小腿前侧肌群肌力下降,而小腿后侧肌群异常持续痉挛所致,临床上出现患侧足部背屈受限,行走时出现足尖先触底而形成异常“划圈步态”,可影响患者的步行能力及下肢运动功能的恢复,从而延长康复治疗的时间[1-2]。肉毒素是近年来治疗痉挛性疾病的有效药物之一,特别对于脑卒中后的足下垂,可改善患者的下肢运动功能,提高其日常生活能力,早日回归社会和家庭。本研究将肉毒素注射与康复训练相结合,探讨其对脑卒中后足下垂的疗效,现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年9月至2017年12月于本院景山康复治疗中心收治的100例脑卒中后足下垂患者,按随机数字表法分为治疗组和对照组两组,每组50例。纳入标准[3]:(1)脑卒中诊断符合中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》;(2)经影像学 MRI或者 CT 检查证实;(3)有偏瘫症状,且存在偏瘫侧足下垂,踝关节不能背屈或者背屈能力下降,痉挛程度根据改良Ashworth痉挛分级量表(modified ashworth scale,MAS)评价均在Ⅱ~Ⅳ级;(4)经简易精神评定量表评定无认知功能障碍,能积极配合治疗,基本生命体征平稳,神经学体征基本未再发展。排除标准[4]:跟腱挛缩、合并严重认知功能障碍、严重肝肾功能障碍、严重精神性疾病、再次发生脑出血或脑梗死、药物过敏者。两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。本研究经医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 两组患者均采用常规综合治疗,包括抑制血小板聚集、营养神经细胞、抗凝、改善脑循环以及降血糖、调控血压等,并注意良肢位的摆放(尽量不使用加重痉挛的仰卧位),避免引起痉挛的相关危险因素,慎用某些抗抑郁药等。

1.2.1 对照组 单纯康复训练包括:(1)每日进行关节活动范围的训练,关节活动应缓慢稳定,进行静态站立牵伸,站斜坡板和电动站立床,处于足背屈,伸膝位,足部重心后移致足跟部;(2)加强小腿前侧肌群的力量训练,进行运动诱发和加强训练,放松小腿后侧肌群,使仰卧下屈髋屈膝,固定膝、踝并左右摇摆;(3)借助踝足矫形器、上下肢夹板作持续静态肌肉牵伸;(4)将痉挛的足部放入冰水中浸泡5~10s后取出,反复多次。以上康复训练每周5次,每次30min,连续治疗6个月。

1.2.2 治疗组 在单纯康复治疗基础上联合肉毒素注射治疗。将注射用A型肉毒毒素冻干粉剂(兰州生物制品研究所生产,100U/瓶,国药准字:S10970037)根据体重和靶肌的需要量用0.9%氯化钠注射液稀释,在B超引导下选择患侧小腿后肌群痉挛最为明显的部位进针,注射点主要为肌肉运动点,选择2到4个点,如比目鱼肌、胫后肌、腓肠肌、小腿三头肌、长收肌肌腱等,每个点注射50U,注射后每天加强对痉挛屈肌的拉伸、站斜坡板等。3个月后重复注射,共治疗6个月。

1.3 评价标准

1.3.1 下肢肌张力的评定 采用MAS评价肌张力[5]。1.3.2 站立和步行能力评价 采用粗大运动功能量表(gross motor function measure,GMFM)[6]进行评价,总分100分,分数越高,患者的站立和步行能力越好。采用Biodex Gait Trianer-2步态分析系统(美国Biodex公司)评定患者的步速。

1.3.3 下肢运动功能的评定 采用目前国际通用的Fugl-Meyer评定量表(fugl-meyer motor scale,FMA)[7]评定患者患侧肢体功能恢复情况,总分34分,得分越高恢复越好。

1.3.4 临床疗效评定标准 对患者治疗前与治疗后的肌痉挛强度(采用MAS评价)[8]、足下垂的度数进行比较。显效:肌痉挛强度降低1~2个等级,足下垂的度数降低到<5°;有效:肌痉挛强度降低≤1个等级,足下垂度数降低到<10°;无效:肌痉挛无明显改善,足下垂的度数>10°。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示,组间比较采用配对t检验;计数资料以率表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后MAS、GMFM、FMA评分及步行速度比较 两组治疗后MAS评分、GMFM评分、FMA评分、步行速度均较治疗前有所改善(均P<0.05),治疗组治疗后MAS评分、GMFM评分、FMA评分、步行速度均优于对照组(均P<0.05)。见表2、3。

2.2 两组患者治疗前后临床疗效比较 治疗组显效26例(52.0%)、有效 22例(44.0%)、无效 2例(4.0%);对照组显效14例(28.0%)、有效31例(62.0%)、无效 5例(10.0%),治疗组显效率高于对照组(χ2=6.520,P<0.05)。

3 讨论

脑卒中后足下垂多表现为不能背屈足部,在步行的摆动相中,不能完成踝背屈而形成特征性的足下垂步态,故对脑卒中后足下垂的患者可进行踝关节康复,重新建立伸屈肌的协调和控制能力,恢复运动功能,改善运动模式,从而促进踝关节背屈功能,提高患者对患足的随意自控能力。

表2 两组患者治疗前后MAS和GMFM比较(分)

表3 两组患者治疗前后FMA和步行速度比较

目前对于足下垂的治疗,采用综合治疗方案,其中康复物理治疗包括放松疗法、持续被动牵拉、抑制异常反射性模式、冷疗法、温热疗法、温水浴、站斜板和电动站立床、功能性电刺激(functional electrical stimulation)、佩戴踝足矫形器、手法治疗和口令引导等[9],但单纯康复治疗不能达到最佳疗效,故随着康复技术的发展,神经阻滞技术也逐渐应用在康复治疗领域,特别是对于足下垂患者,其应用有一定的可行性。

目前认为导致足下垂的肌肉主要是小腿后侧肌群,包括腓肠肌内、外侧头、比目鱼肌、胫骨后肌,肉毒素通过肌肉注射作用于外周胆碱能神经末梢,在局部肌肉内弥散,抑制乙酰胆碱的释放,从而解除痉挛,是一种较强的肌肉松驰剂。理论上最佳注射部位是运动终板,建议注射时可以通过B超检查定位或者在肌电图引导下操作,可分辨靶点肌肉及肌肉纹理,明确进针方向,并且可以动态观察相关活动肌肉,在直视下操作时治疗准确性可以相对提高。对于肌纤维横向平行排列的肌肉,则沿肌腹横向多个部位注射;对于肌纤维纵向排列的肌肉,则沿纵向多个部位注射。此技术疗效确切,不良反应少,安全有效,使用方便且易于推广,可结合康复训练联合使用,减轻了脑卒中后足下垂患者的痛苦,有提高和改善运动功能的效果[10-11]。

本研究对于100例脑卒中后足下垂的患者,对比分析单纯康复治疗与肉毒素注射联合康复治疗的效果,结果显示两组治疗后GMFM、MAS、FMA评分均较治疗前有所提高,说明两种方法均改善步行功能,而治疗组在治疗后GMFM、MAS、FMA均高于对照组,治疗显效率高于对照组,提示肉毒素注射结合康复训练治疗能有效改善肌张力、站立和步行功能、下肢运动功能。大量研究均证实肉毒素在降低肌张力、增加关节活动度、改善下肢痉挛程度及步态等具有确切疗效[12-18]。

本研究患者多数在肉毒素注射后1周内起效,小腿后侧肌群痉挛缓解明显,通过合理及时的康复训练后在步行速度、下肢肌张力、下肢运动功能均有明显改善,特别是踝关节活动度,提高临床总显效率,站立稳定性得到改善,站立平衡功能评定可达到3级及其以上。特别强调在肉毒素注射后的康复训练,必须配合肌肉牵拉训练[19],应加强小腿后侧肌群的放松,建议患者长时间佩戴踝足矫形器(anklefootorthosis)[20],加强对踝关节的控制,纠正异常姿势,避免马蹄足畸形[21],控制不必要的肌肉活动和不适当的用力,痉挛的发生将得到一定的控制,治疗效果更加明显,药效持续时间延长。但肉毒素注射治疗一般药效仅维持3~6个月,有时甚至更短,这是因为随着肉毒素在神经末梢内的逐渐降解、失活,乙酰胆碱释放缺失会逐渐导致新轴突发芽再生,因此肉毒素的阻断作用是有时效性、可逆性的[22],故需要重复注射,长期注射疗效减弱,而有些患者对肉毒素注射治疗敏感性不高,也是本治疗需要进一步推广的障碍之一。

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