谁应该参与临床实践指南的制订？

陈耀龙，马艳芳，周 奇，周英凤，吕兰婷，翟所迪，姚 晨，商洪才,杨克虎，李幼平1

1兰州大学基础医学院循证医学中心，兰州 7300002世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心，兰州 7300003GRADE中国中心， 兰州 7300004兰州大学公共卫生学院， 兰州 7300005兰州大学第一临床医学院， 兰州 7300006复旦大学护理学院， 上海 2000327复旦大学JBI循证护理合作中心， 上海 2000328中国人民大学公共管理学院， 北京 1008729中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心， 北京 10087210北京大学第三医院药剂科， 北京 10019111北京大学第一医院， 北京 10003412北京大学临床研究所， 北京 10019113北京中医药大学东直门医院中医内科学 教育部和北京市重点实验室，北京 10070014四川大学华西医院中国循证医学中心， 成都 610041

临床实践指南(简称“指南”)是指导临床医务人员科学决策的重要依据[1- 2]。过去30年间，随着国内外指南数量的快速增加[3- 4]，其质量问题也受到越来越多的关注[5- 8]。早期大部分的指南，主要由临床专科医师制订，参与指南制订的成员构成较为单一，鲜有其他专科医师、临床药师和临床护师的参与，也很少有指南方法学家和循证医学专家的指导。然而，一个包含了以上专业人员在内的多学科指南制订工作组，可在制订指南的过程中更加客观和恰当地利用研究证据，也可让推荐意见更加周密和全面，还可一定程度上减少临床专家在经济和专业方面与指南潜在的利益冲突[9- 10]。

指南的研究与评价工具AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ)和指南的报告清单RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare)均对如何成立多学科指南制订工作组有明确的要求和规定，并特别强调了指南方法学家和循证医学专家在指南制订工作组中的重要性[11- 13]。2009年，Lancet针对该问题，发表了加拿大皇家科学院院士、抗凝和血栓领域的权威临床专家Jack Hirsh教授与循证医学创始人Gordon Guyatt教授联合撰写的文章《应该由临床专家还是方法学家撰写指南？》一文[14]。该文指出，指南制订的方法和模式应从根本上进行变革，指南制订工作组应该由临床专家和方法学家共同组成，以提高指南的质量。具体措施包括：由临床专家提出指南应解决的临床问题；然后由循证医学专家对证据进行检索、评价和分级；在此基础上，由未受利益影响的临床专家和方法学家共同初拟指南推荐意见；最后由方法学家执笔撰写指南全文，以确保尽可能降低证据方面的偏倚和利益方面的冲突。

作为本专栏第2篇文章，我们将对指南制订工作组的构成现状进行分析和讨论，在此基础上就哪些成员应该参与指南的制订给出思考与建议。

1 指南制订参与人员及工作组现状

指南制订参与人员一般通过指南制订工作组来履行其职责。该工作组通常由同一专业或针对同一疾病的学术机构成立，这些机构可根据指南的主题及范围确定具体的分组，并选择相对应的专业人员[15]。但针对不同的指南，其指南制订工作组的构成却大相径庭。张林等[16]分析2017年中国发布的指南参与人员及构成后发现：不足1/2的指南报告了工作组成员的单位和地域，不足1/3的指南提及了方法学家的参与，仅5%的指南提及了外审组，所有指南均未提及是否成立系统评价组。

为进一步了解指南制订工作组的情况，本研究以“指南、指引、草案、共识”为检索词，检索中国知网、中国生物医学文献服务系统和万方数据库，检索时限为2013年1月1日至2017年12月31日。通过阅读检索文献全文并进行筛选，共纳入397部在中国大陆以期刊形式发表的指南[3- 4]。通过对397部指南的制订参与人员及工作组进行分析后发现：指南中报告的工作组在功能和职责方面存在较大差异性。指南制订工作组名称涉及“秘书组”、“共识组”、“证据组”、“外审组”和“指导组”等。文献中报告了工作组的指南共340(86%)部，最少仅成立1个工作组，最多成立6个工作组；工作组总人数从3人到137人不等；报告频次排在前3位的工作组依次为：写作组(78%)、专家组(33%)和制订组(20%)，但均未在正文中描述其具体职责(表1)；仅7部(2%)指南在制订工作组中明确报告有方法学家的参与，参与人数从1人到4人不等。由上述结果可知，我国指南制订工作组未体现出具体分工，特别是报告频次最高的3个组，在指南中的职责不够明确。譬如，写作组仅撰写指南还是也参与其他工作？专家组仅提供咨询还是需要共识推荐意见？制订组具体参与哪些环节？对于参与人员的具体单位和角色，部分指南也未清晰阐明，这些不充分的信息将直接影响该指南方法学质量和报告质量的评分。

2 指南制订手册对制订参与人员和工作组的规定

为规范指南制订、评价、传播、实施和更新的流程和方法，提高指南制订的科学性和效率，国内外权威指南制订组织机构相继发布了多部指南制订手册。本文分析比较了IOM(Institute of Medicine)[1]、WHO(World Health Organization)[17]、NICE(the National Institute for Health and Care Excellence)[18]、SIGN(the Scottish Intercollegiate Guidelines Network)[19]和中华医学会[20]5个国内外权威机构手册中对于指南制订参与人员和工作组的论述，发现仍存在一定差异(表2)。但整体来看，都成立了指南评审组；从工作职能来看，大多都涵盖了指南指导委员会、系统评价组和推荐意见共识组的部分工作。

3 方法学家在指南制订中的作用

近年来，随着指南制订方法学的不断发展和完善，指南方法学家在指南制订中发挥了越来越重要的作用。本研究对国内外方法学家的相关定义和职责要求进行了分析比较(表3)。尽管目前指南方法学家尚无统一定义，但其职责至少包括以下3个方面：对指南整体方法学进行设计和质量控制；牵头制作系统评价；对证据质量和推荐强度进行分级。

目前我国指南方法学家短缺，为加速培养指南方法学家，一方面可考虑将指南制订作为一门课程，引入医学院校的教学体系，从医学本科生和研究生的教学开始培养其对指南的认识，帮助建立指南方法学知识体系，培养未来的指南方法学家；另一方面对毕业后参与指南制订、转化和实施的医务人员，应定期举行指南方法学培训班，让他们掌握指南制订的方法，并发展和培养一批医师-方法学家(physician-methodologists)、药师-方法学家(pharmacist-methodologist)和护师-方法学家(nurse-methodologist)。此外，应加大力度发表和出版指南方法学系列论文、专著和教材，在缺乏方法学家的情况下，尽可能指导医务人员科学、规范地学习和参与指南的制订及实施。

表 1 2013至2017年中国大陆期刊发表的指南中制订工作组报告分析

注：写作组、专家组、制订组仅为指南原文中对指南制订工作组的表述

表 2 国内外指南制订手册对指南制订参与人员和工作组的规定

(待续)

(续表2)

表 2 国内外指南制订手册对指南制订参与人员和工作组的规定

IOM：美国医学科学院；WHO：世界卫生组织；NICE：英国国家健康与临床优化研究所；SIGN：苏格兰校际指南协作网；-:未报告

表 3 不同机构对“指南方法学家”的定义和职责要求

WHO：同表2；GRADE：推荐分级的评估、制订与评价；-：未报告

4 对我国指南制订参与人员和成立工作组的思考与建议

基于对现有指南制订工作组的现况分析，结合指南制订手册的要求[1,17- 20]和我国指南制订的实际情况[25- 27]，对我国指南制订参与人员和成立工作组提出如下建议：

第一，指南制订工作组可由上级管理部门成立，也可由学会和协会自行成立，但均应在指南计划书中预先确定工作组的成立过程及人员遴选方法。同时，应在一开始即对工作组中每个成员的学术和经济利益冲突进行管理。

第二，指南制订工作组的成立应体现多学科性和代表性。多学科方面：成员须包含临床专家和指南方法学家，还应根据不同指南纳入流行病学、循证医学、卫生经济学、伦理学、法学等相关领域的专家[20]。另外，建议患者代表也参与到指南制订过程中，如遴选指南主题范围、确定PICO问题和外审推荐意见等环节。因为患者是指南服务的目标人群，通过调研访谈、现场参与或远程会议等形式及时反馈他们在疾病诊疗过程中存在的需求及偏好，并将其整合入最终的推荐意见，这将有利于提高患者对临床决策的认同感及依从性[28- 29]。代表性方面：应考虑工作组成员的性别、地域、机构和资历。对于拟在全国范围内推广或在基层应用的指南，应邀请中西部和东北地区的专家和基层医生参与指南制订。

第三，指南制订工作组的具体分工和职责。建议指南应设置首席临床专家和首席方法学家，成立包含指导委员会、秘书组、证据评价组、推荐意见共识组和外审组等在内的指南工作组，但可根据指南的具体内容和特点对其进行增减或合并。每个工作组的具体要求和职责见表4。需要强调的是，由于2011年IOM更新了临床实践指南的定义，指出指南的推荐意见必须在系统评价证据的基础上形成[1]，因此，理论上每部指南都应成立系统评价组，才能确保完成的指南符合IOM的新定义。但考虑到目前我国掌握高质量系统评价制订的专业人员较少，且系统评价的制作周期较长，成本较高，大部分中国指南的制订如果严格要求提供系统评价证据，现阶段将会给指南制订带来一定挑战。本文暂用证据评价组代替系统评价组，但我们仍鼓励指南制订者在有条件的情况下，应与循证医学中心、循证医学相关学会或协会合作，尽可能使用或制作系统评价来支撑推荐意见。如果条件不允许，也应充分报告检索和评价证据的情况。

5 结语

综上，指南的制订是一个多学科专家参与和共同决策的过程。邀请具有代表性的指南有关各方，提前声明和管理利益冲突，采用规范、透明的流程，相互协调与配合，是制订高质量循证指南的保障。指南方法学家在其中发挥关键作用，特别是在系统应用证据和规避利益冲突方面。为确保指南的推荐意见尽可能循证，系统评价组在指南制订工作组中不可或缺。指南完稿后，应在文后对参与指南制订的人员、参与方式和所履行的职责等予以完整、清晰地报告，这一方面有利于医务人员更好地理解和应用指南，另一方面也有助于研究人员准确地评价和判断指南质量。

表 4 指南制订工作组的要求与职责[30]

*各工作组人数的确定是本研究作者讨论共识的结果；†临床专家指临床医学、药学、护理、临床管理及医技等相关领域的专家；秘书组同时也可能承担证据评价组的功能和职责