皮肤淋巴型诺卡菌感染一例

侯晓媛 苏忠兰 张美华 尹志强 梅亚宁 鲁严 周炳荣

南京医科大学第一附属医院皮肤科210029

患者男，78岁，因右上肢红肿、溃疡伴痛3 d，加重4 d入院就诊。1周前，患者无明显诱因发现右手背水疱，自行挑破后，皮损处出现红肿痛性结节。当地医院予清创处理，症状无明显改善，并逐渐加重，结节破溃形成溃疡，新发多个沿右上肢伸侧走形的皮下结节。病程中，患者反复高热，热峰39.3℃，当地医院查血常规提示白细胞10.2×109/L，中性粒细胞百分比77.4%，予阿莫西林克拉维酸钾1.2 g静脉滴注每8小时1次，病情控制不佳，患者仍持续高热，右上肢红肿疼痛加重。发病前长期从事园艺工作。既往“类风湿关节炎”病史2年，长期口服来氟米特20 mg/d，病情控制良好，无关节症状。

体检：体温38.9℃，脉搏85次，呼吸15次，血压129/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心脏、腹部无明显异常，右下肺可闻及少许爆裂音。皮肤科检查：右上肢可见沿淋巴管走形的蚕豆至鸽蛋大小红色条状斑块或结节，部分结节中央可见脓点，触之质硬，皮温高，压痛明显，无波动感（图1A）。右肩部可见约2.0 cm×1.0 cm溃疡面，右手背可见约2.0 cm×1.5 cm溃疡面，上附少量脓性分泌物，右手腕部肿胀明显，活动障碍（图1B）。

图1 皮肤淋巴型诺卡菌患者皮损

实验室检查：白细胞11.8×109/L，中性粒细胞计数9.06×109/L，C反应蛋白79.6 mg/L（参考值0.0～8.0 mg/L，下同），T细胞亚群：淋巴细胞比例10.1%（20%～40%），CD3+CD4+辅助T细胞52.8%（30%～40%），CD3+CD8+抑制性细胞毒T细胞12%（21%～29%）。胸部CT：两肺多发陈旧灶，可能为间质性炎症，右肺胸膜下结节影，直径约6 mm，右肺上叶膨胀不全，肺气肿改变，两侧胸膜增厚。右手背溃疡组织病理检查：表皮角化过度伴灶性角化不全，棘层肥厚，少量炎性细胞外移；真皮中下部胶原轻度肿胀，少量炎性细胞浸润，部分小血管管壁纤维素样变性坏死，真皮深部及皮下脂肪见片状坏死，其内见混合炎症细胞及蓝色颗粒状物沉积；革兰染色可见革兰染色阳性杆菌（图2）。结节脓性分泌物抗酸染色可见染色弱阳性杆菌（图3）。皮损分泌物采用哥伦比亚血琼脂基础培养基培养1周，可见镶嵌式生长的干燥、白色菌落（图4）。皮损分泌物真菌和分枝杆菌42 d快速培养均阴性。提取菌株DNA，PCR扩增得827 bp基因片段，进行16S rRNA基因序列测序（通用引物，正向引物 27f：5′-AGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′和反向引物1492r：5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′），经美国国立生物技术信息中心（NCBI）Blast序列比对检索，该分离菌株属巴西诺卡菌（Nocardia brasiliensis）。同时经VITEK®MS微生物质谱检测鉴定，为巴西诺卡菌，置信度为99.9%。

诊断与治疗：入院后予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g静脉滴注每8小时1次，左氧氟沙星100 ml静脉滴注每日1次经验性抗感染治疗，丙种球蛋白对症支持治疗和皮损消毒、引流脓液，病情控制不佳。根据皮疹的特殊表现（沿淋巴管走形的皮下红肿结节），查阅相关文献，并结合免疫抑制剂使用史、局部创伤和土壤接触史，考虑可能为诺卡菌感染。入院第3天加用复方磺胺甲噁唑0.96 g口服每12小时1次试验性抗感染治疗，患者症状明显好转，用药当天，体温恢复正常，右上肢红肿疼痛减轻。2 d后复查血常规：白细胞5.2×109/L，中性粒细胞2.78×109/L，C反应蛋白7.7 mg/L。出院后，嘱患者继续口服复方磺胺甲噁唑，疗程6个月。2个月后随访，患者溃疡面结痂愈合，皮下结节缩小。

图2 患者皮损组织革兰染色（×400），可见阳性杆菌

图3 结节脓性分泌物抗酸染色可见染色弱阳性杆菌

图4 结节脓性分泌物哥伦比亚血琼脂基础培养基培养1周，可见镶嵌式生长的干燥、白色菌落

讨论诺卡菌（Nocardia）是一组丝状革兰染色阳性的需氧放线菌，抗酸染色呈弱阳性，广泛存在于土壤、空气等自然界中［1-2］。人类诺卡菌病是一种机会性感染，与免疫功能障碍密切相关，多发生于免疫缺陷人群，尤其是细胞免疫受损。诺卡菌感染大多由吸入引起，部分由皮肤接种引起，也可通过血行播散导致播散性诺卡菌病。皮肤诺卡菌病分为原发性和继发性，前者可进一步分为三大亚型：诺卡菌足菌肿、浅表皮肤诺卡菌病和淋巴皮肤诺卡菌病［2］。淋巴皮肤诺卡菌病首先在损伤接种部位出现溃疡性斑块，经淋巴管扩散，形成淋巴管炎和沿淋巴管走形的皮下红斑结节，破溃后可有脓液、硫磺样颗粒排出，通常伴深部淋巴结肿大［3］。

诺卡菌感染的发生率很低，国内原发性皮肤淋巴诺卡菌病的病例仅报道1例［4］。由于其高死亡率，早期诊断和治疗至关重要。诺卡菌病的诊断可采用常规培养分离病原体，但培养时间较长。为了快速识别病原体的属和种，可通过分子技术鉴定，16S rRNA检测是鉴定诺卡菌种属的金标准，如限制性内切酶分析16S rRNA基因扩增片段、16S rRNA或DNA测序［5］，还可通过检测促旋酶B亚单位基因（gyrB基因）提高种属的鉴别能力［6］。本文患者长期使用免疫抑制剂，易发生机会菌感染，发病前有局部创伤和土壤接触史，以及典型的皮疹表现，符合淋巴皮肤诺卡菌病的发病过程。我们还使用16S rRNA基因序列测序技术准确鉴定出巴西诺卡菌。此外，本病还需与孢子丝菌病、非结核分枝杆菌感染、化脓性汗腺炎等相鉴别。

磺胺类药物一直是诺卡菌病的标准治疗方案，通常首选复方磺胺甲噁唑，需长期治疗，最佳疗程尚无统一标准，一般认为轻度皮肤感染需治疗1～3个月，免疫缺陷患者必须接受至少6个月至1年的治疗，而对于播散性感染的治疗不得少于1年［3］。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突