急诊科头外伤CT检查方案的制定及价值

谢海富 赵施竹

河南鹤壁煤业公司总医院放射科，河南 鹤壁 458000

头外伤是急诊科常见的外伤之一[1]，其中多数为轻微头外伤，但是极少数因颅内血肿需要进行神经手术干预[2-3]。近些年来北美地区的急诊科使用计算机断层扫描的情况增加近5倍，其中众多患者为轻微头外伤[1，4]。文献报道90%以上的CT扫描结果为阴性[5-6]。这一现象不仅浪费医疗资源，亦使患者的经济负担大大增加，同时患者接受辐射相关风险增加。另外，不必要的CT扫描增加急诊科和放射科的工作量。CT扫描的临床决策一般根据患者病史和3个或多个变量，如体格检查或简单的试验。本研究制定的CT头部检查方案由5个高危险指标和2个中等危险标准组成，本研究评估急诊科头外伤CT检查方案的临床实用价值。

1 资料和方法

1．1研究设计本研究采用配对设计，在鹤壁煤业公司总医院急诊科进行。采取随机化配对方法分为干预组和对照组。记录两个连续12个月期间(“干预前”和“干预后”)的临床结局。

1．2研究对象入选对象为鹤壁煤业公司总医院急诊科就医的轻微头外伤患者：头部钝性伤导致意识丧失、失忆或定向困难、初始格拉斯哥昏迷量表评分≥13分、损伤发生在24 h内。 排除标准：年龄≤16岁、头部穿通性颅损伤、局灶性神经缺陷、入院前癫痫、失血过多或应用华法林。

1．3研究干预急诊科医生组决定CT检查申请。研究时间：2014-01-2015-12。对干预医生组进行急诊科头部CT扫描检查方案宣教，使之掌握本方案的标准。对照组的医生组未进行任何干预。

1．4研究分组共4 531例患者分为干预组和对照组，干预组2210例，其中男1 452例，女758例，年龄(37±19)岁。对照组2 321例，其中男1 508例，女713例，年龄(39±19)岁。2组性别、年龄、致伤原因比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

1．5结局测验主要结局是给予头部CT扫描的比例。复习放射报告和检查结果以确定是否进行头部CT扫描。评估临床重要脑损伤病例对临床的影响(定义为任何急性脑相关的CT扫描发现，这些病例通常需要住院治疗和神经外科随访)，包括急诊观察24 h和死亡病例。查阅急诊科患者日志，确定患者未行CT检查者30 d内复诊情况。另外，所有神经手术患者日志亦进行查阅。次要结局为急诊科头CT扫描方案的实施效果。在医生完成申请和检查规则标准的情况下，计算本方案的敏感性和准确度。

1．6统计学分析所有数据采用统计学软件SPSS 20.0进行处理，计数资料以频数表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组干预期“前”至干预期“后”的CT扫描率均增加。干预组接受CT扫描比例由干预期“前”的62.8% 增加到 76.2%(绝对增加+13.3%，95%CI9.7%～17.0%)，对照组接受CT扫描比例由干预期“前”的 67.5%增加到74.1% (绝对增加+6.7%，95%CI2.6%～10.8%)。评估干预期“前”至干预期“后”平均成像率的相对变化，差异无统计学意义(P=0.16)。

对于干预前到干预后的平均成像率的相对变化，结果显示干预组有明显增加(绝对增加+13.3%，P=0.001)。干预期间，15名医生实施本检查方案，对1 166例患者完成909 (78.0%) 例次CT扫描申请及检查。医生准确解读本方案中所有病例的82.5%。常见的错误为过高使用“危险机制”和GCS评分<15分。141例患者在无CT扫描指征下医生申请CT扫描，6例具有阳性指征则未申请CT扫描。

897例患者的CT申请符合急诊科头CT检查方案程序。该方案正确识别所有88例次临床重要脑损伤病例，敏感性达到100%(95%CI96%～100%)。无遗漏临床重要的脑损伤病例。

表1 2组临床资料比较 [n(%)]

表2 研究对象的临床结局 [n(%)]

3 讨论

头外伤是外伤所致头部的器质性或功能性损伤。大量的临床观察表明，急性头外伤有不同的原因，其CT检查所见也多种多样[7-15]。急诊工作中，及时、早期进行CT扫描，能够准确地观察头外伤的情况，对外伤致伤的严重性予以准确地判断，以协助临床医师及时、及早、准确的做出临床诊断，达到及时治疗的目的。降低颅脑损伤的病死率[16-21]。

CT检查对头外伤有以下优势：(1)明确诊断颅骨骨折：对于头外伤患者，常规的头颅平片难以发现极细微的骨折，特别是颅底部的骨折，而CT扫描则能清晰显示颅骨全貌及其细微结构，还可发现CSF鼻漏、耳漏及颅内积气等并发症，明显优于常规平片和MRI[22-30]。一些骨折线很短、或者扫描层面与骨折线平行时，CT扫描有时亦可能漏诊，此时应拍头颅平片或对临床可疑骨折处行薄层扫面，将大大提高颅骨骨折的检出率[31-36]。(2)对脑挫裂伤的诊断：脑挫裂伤是头外伤时引起脑内组织的器质性损伤，有时合并发蛛网膜下腔出血。此种情况常规头部平片是很难发现的，而CT可以明确诊断急性脑挫裂伤和出血灶，并可可直接显示血肿部位和大小、脑挫裂伤的严重程度等，另外，CT检查具有安全快捷，费用较低等优点[37-42]。(3) CT对硬膜外血肿和硬膜下血肿的诊断与鉴别诊断：头外伤患者很易伴发硬膜外和硬膜下血肿，常规的头部平片不能确定之，而临床上对硬膜外和硬膜下血肿的处理措施明显不同，对于下者的诊断和鉴别诊断至关重要。CT扫描在这方面具有优势，是常规头部平片和MRI不能替代的。但个别血肿形态不规则或因颅底部分容积效应影响，在横轴面上显示不满意，往往难以确定。此时冠状位扫描或冠矢状重建有助于诊断[43-50]。但临床工作中不能无故放大CT检查的需求，需要严格的标准和规范。

本研究证实，急诊科头部CT检查方案对于确定轻微头损伤患者临床重要的脑损伤具有高度敏感性(100%)[6]。从目前的结果来看，急诊科制定头部外伤的CT检查程序未能使CT检查的使用率明显下降，这可能与临床医师对头外伤伤情的判断的经验及患者和家属的意见有一定关系[7-10，51-54]。而事实上是CT的检查率呈上升趋势。 许多因素可能影响这些发现，包括研究采用简单的、低廉的干预、患者和家属的请求、未严格遵守研究方案、医患关系等，这些都可能会使CT的申请有所增加[36-38，55-60]。

本研究的设计和实施按照严格的方法学标准，根据大量文献资料和实验数据制定出急诊科头CT扫描的方案，对于指导临床工作有一定的意义[36，39]。当然，急诊科医师应对头外伤伤情判断的深入的认知，严格按照伤情来决定患者是否需要进行紧急的CT检查，才有可能会减少不必要的CT扫描。先前的研究表明，渥太华脚踝规则、渥太华脚踝规则和加拿大颈椎的规则有实施使成像率大大下降。这些研究中，医生遵从规则的比率相当高(86%～95%)[40]。

按照急诊科头外伤检查方案未能使头外伤CT检查使用率明显减少，这可能受到多种因素的影响，临床医师的经验是一方面；另外，中国的国情、医疗保险政策、患者的意愿、家属的要求及其他一些因素，可使临床医生对不同临床情况呈现不同反应[27-30]，这些都有可能对临床医师急诊头部CT检查方案的实施具有修正的作用。本研究对医院急诊科进行相同的简单干预，强调目标行为相互作用的重要性以及干预的影响， 或许更为有力的干预措施可以改变CT成像检查的应用结果。

CT头部检查方案示使急诊科CT检查应用率下降，进一步研究确定应对方案实施的障碍，探索更有效的方案和途径以使急诊科头部CT扫描检查更加合理化。