基于元分析的旅游活动对游客健康的影响研究

程绍文 李 艳 陈闻天 刘 粉

(华中师范大学城市与环境科学学院,湖北武汉 430079)

0 引言

健康和长寿是人类永恒的追求。世界卫生组织定义健康为“不只是没有疾病,而是指人的生理、心理及社会福祉均处于一种良好状态”(1)WHO.Declaration of Alma-Ata[EB/OL].(1978-09-12)[2018-08-02].https://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf.。长期以来,人们一直将身体和精神的健康与康复景观地(如寺庙、温泉疗养地、海滨及山区度假地等)的旅游休闲实践联系在一起(Connell,2013)。国人一直倾向于认为旅游活动有助于游客身心放松和发展;现代人更视旅游为一种健康的生活方式(张世满,2010)。如今,旅游形式由传统的观光旅游、文化旅游演进到健康旅游,旅游活动从单纯重视经济效益到兼顾社会效益、生态效益再到关注人的健康和全面和谐发展,这无疑是旅游业与时俱进的表现(陈静 等,2009)。医疗旅游、养生旅游、健康旅游因为将旅游与游客健康直接关联而在全球迅猛发展。在我国,以维持和增进健康为目的的养生旅游成为旅游发展的拓展要素。2016年,我国政府发布《“健康中国2030”规划纲要》,提出要普及健康生活方式,积极促进健康与旅游、健身休闲等产业融合(2)人民网.中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》[EB/OL].(2016-10-26).http://politics.people.com.cn/n1/2016/1026/c1001-28807357-5.html.。旅游学界对旅游与游客健康、生活满意度和幸福感的关系也日益重视(Chen et al.,2013a)。那么,游客是否真能因其参与旅游活动而使健康受益呢？为此,本文拟对既有的研究文献进行系统分析,概括总结旅游对游客生理、心理、社会及整体健康的影响。

1 文献综述

旅游对游客健康的影响是旅游影响研究领域一个较新的研究课题。一些研究者认为旅游有益于游客的整体健康或整体健康感知。例如:顾大男(2007)研究发现,旅游可以帮助中国65岁以上老人减少30%～40%的器具性日常生活能力残障和日常生活自理能力残障发生率,避免50%～60%的认知功能障碍发生率,降低25%～40%的消极心理情绪;Gu等(2016)的研究表明,一次旅游行程后,老年游客在社会交往、心情、胃口、睡眠状况及骨关节炎疼痛等方面都会得到明显改善。但也有研究者认为旅游并不必然能使游客健康受益,也不是所有的游客都能通过旅游改善健康,如Strandberg等(2017) 的研究否定了旅游对游客整体健康的积极影响。研究方法上,研究者多利用健康测评量表及生理体检方法,通过分析游客旅游前后(或旅游者与非旅游者)健康感知(或健康指标数据)差异,检验旅游对游客健康的影响(Gilbert et al.,2004),个别研究者通过访谈法研究旅游对游客健康的影响(Chan et al.,2005)。整体看来,既有研究结论相互矛盾,需要系统分析已有研究文献,从总体上厘清旅游对游客健康的影响。生理、心理和社会健康是个体整体健康的3个组成部分,它们既相互区别又相互作用、紧密联系,共同决定着个体的整体健康水平。因此,下面将分别从旅游对游客生理健康、心理健康、社会健康的影响展开论述。

1.1 旅游对游客生理健康的影响

优良的生态环境可以给人类提供洁净的水、空气、食物、药材和娱乐游憩机会。人们亲近生态良好的蓝绿空间(公园、森林、水体、海滨等),可减少罹患呼吸系统及心脑血管系统疾病的概率,促进人体生理健康(Herzele et al.,2012;Mitchell et al.,2008;Wheeler et al.,2012)。生态良好的旅游环境为游客沉浸自然、享受生态系统服务提供了机会,有助于促进游客健康。西方康复性景观理论及中国巴马养生旅游实践就是对生态系统服务人类健康的最好注解(黄力远 等,2018)。运动锻炼也是促进个体生理健康的重要因素。游客在旅游地东游西逛,在国家公园远足、骑行,在滑雪度假地滑雪等旅游活动都有很好的锻炼效果,能促进游客生理健康。旅游活动对游客生理健康的促进作用已经被多位研究者所认可。例如:Tarumi等(1998)的研究表明,日本男性工人休闲度假次数越少,其罹患疾病的概率越高,从没休假的工人的生理健康状况最差;Gump等(2000)和Liang(2014)研究发现,经常参加旅游活动的人患上心血管疾病、糖尿病、神经系统功能症的概率较不旅游或者很少参加旅游活动的人群要低。

但是,旅游会打破游客生活规律和生理规律,影响机体免疫力。长途旅行容易使游客出现腹泻、头疼发热、便秘、肌肉疼痛、意外事故和损伤等状况。旅游也容易使游客罹患呼吸系统疾病、皮肤病等各种非致命性疾病。此外,旅行中不同群体的频繁接触会增加游客感染传染病的风险(Chen et al.,2016b;Vingerhoets et al.,2002)。这在多项研究中得到证实。例如:Liese等(1997)和DeFrank等(2000)研究发现,世界银行经常进行跨国商务旅行的员工患病率是不出差员工的数倍,频繁的跨国商务旅行会增加商务游客患心血管疾病(高血压、高胆固醇)的风险;Musa等(2004)和Stephens等(2005)研究表明,游客在国家公园、山地等自然区域旅游容易出现扭伤、拉伤、软组织挫伤、骨折、脱臼、撕裂伤等状况,而突发事故如雷电、火山、熔岩流、泥石流等也会对游客生理健康造成威胁(Heggie,2009)。

1.2 旅游对游客心理健康的影响

心理健康是个体健康的重要维度。受社会环境(生活节奏快、竞争压力大等)、个人遭遇变故等因素的影响,现代人较易出现心理健康问题,如焦虑、压力感、睡眠障碍等(俞国良 等,2012)。国外研究者提出努力-恢复理论、资源保存理论、目标理论、自下而上溢出理论、压力恢复理论来陈述旅游对游客心理健康的影响机制(Chen et al.,2014)。根据既有理论,旅游休闲活动可以使游客从日常的工作及生活环境中暂时解脱,获得身心放松,在旅游地新环境中,游客因为工作或生活压力导致的抑郁沮丧、焦虑不安、倦怠、压力感和睡眠障碍等问题可以得到缓解,心理健康水平得以提升。很多实证研究也表明,旅游可以促进游客的心理健康。例如:研究发现,英国度假旅游者较非度假旅游者群体更快乐,个人健康状况感知更积极(Gilbert et al.,2004);参加旅游活动的西班牙老人比不参加旅游活动的西班牙老人心态更积极、更健康(Ferrer et al.,2016);森林公园及探亲访友旅游在提升游客心理健康水平方面有积极的影响(李春媛 等,2009;刘松 等,2013)。值得注意的是,这部分实证研究中有一些研究聚焦于旅游对人们倦怠、压力感、睡眠障碍等问题的缓解,如Tarumi等(1998)、Westman等(2001;2002)、Wei等(2002)、Etzion(2003)、Strauss-Blasche等(2000;2010)、Chan等(2005)、Fritz等(2006)、Bloom等(2010)、Kühnel等(2011)、Chen等(2016a)、Cohen等(2017)、Ohe等(2017)、Strandberg等(2017)的研究证实,愉悦、安全、积极的旅游活动可以显著减轻游客的倦怠、压力感、睡眠障碍,提升游客的心理健康水平。

然而,也有部分研究发现旅游对游客的心理健康没有影响甚至是消极影响。Milman(1998)否定了旅游可以增强老年游客的快乐水平及心理健康的论断。刘松等(2013)否定了旅游体验对游客抑郁情绪的改善作用。旅游对游客心理健康的消极影响体现在旅游(特别是快节奏、长程观光旅游)过程中,游客在外界刺激和精神应激、躯体疲劳、睡眠缺乏等因素的综合作用下可能突发旅行性精神障碍,表现为头昏、紧张、不安等短暂精神病性障碍,而旅游疲劳综合征(表现为旅游中或旅游结束后一段时间内的焦虑、神经衰弱、精神萎靡、工作效率下降)已经引起了学界的关注,如DeFrank等(2000)研究发现,过于频繁的商务旅游会增加商务游客的压力、焦虑和挫折感等。另外,旅游中可能出现的突发事故和人员伤亡也会给游客带来心理伤害,例如,经历印尼海啸的瑞士游客回国两年半后,有17.8%和8.0%的游客仍出现焦虑和抑郁情绪,38.0%的游客仍有创伤后紧张症(Kraemer et al.,2009)。

1.3 旅游对游客社会健康的影响

社会健康也被称为社会福祉。目前学术界对社会健康的概念及其测量并没有完全统一。Keyes(1998)认为,个人的社会健康是指个人与他人、邻里及社区之间关系的好坏,是个人与其所处环境之间最优匹配的结果。研究发现,休闲调适策略可以提升人们的社会健康水平(谭家伦 等,2010),因此具有休闲功能的旅游活动也理应可以提升人们的社会健康水平。旅游为游客了解世界和社会,反思自己的人生价值,理解人与人、人与社会之间的关系提供了契机,也为游客提供了社会交往和社会参与的机会,理论上应有助于促进游客社会健康。探亲访友、结交新朋友、陪伴家人朋友等因素一直是游客的主要旅游动机(Manfredo et al.,1996),通过旅游增进与家人、朋友的关系,建立新的社会关系也应是游客的旅游体验结果。既有研究发现,家庭出游可以加强家庭成员之间的关系,增进夫妻之间的关系和婚姻满意度,促进亲子交流,降低离婚率,促进和谐的家庭关系(Hornberger et al.,2010;Durko et al.,2013)。旅游地的主客交往活动可使游客形成对旅游地的情感依恋,强化与旅游地社区成员的社会连接,增进其健康福祉和成就感(Isabelle et al.,2014)。志愿者旅游被证实能够改变志愿旅游者的生活态度,增进其与他人的关系(更好地理解他人、更好的团队意识、更懂得珍惜感情)(Lee et al.,2015),增强其社会交往能力(Zarandian et al.,2016)。

然而,也有研究发现,旅游对游客的社会健康存在消极影响。预期积极但在目的地遭受袭扰或得不到居民帮助的游客会对目的地居民、目的地社区及其文化产生强烈的敌对情绪和对抗行为,并从此对与他文化者交往产生反感(Hottola,2004)。Anastasopoulos(1992)对首次去土耳其旅游的希腊游客进行调查研究后发现,土耳其旅游体验使希腊游客对土耳其人的态度变得更加消极。

2 研究方法

传统的文献综述多为研究者对所能搜集到的同一主题研究文献的内容、方法、结论等进行描述性质的罗列、分析、归纳和综合。这种做法可以比较全面地描述特定研究主题的研究进展和结论,但当各文献研究结论之间存在分歧时,其结论解释就会偏于主观,无法对变量间关系给出一个本质的、定量的判断(夏凌翔,2005)。元分析作为较高一级逻辑形式上的文献综述,通过对同一研究问题下已有定量研究结论进行全面、定量地分析和评价,概括出不同研究结论的一致性和共同效应,以揭示变量间的关系,从而获得具有普遍意义的客观结论(Borenstein et al.,2009;Koricheva et al.,2013;O’Rourke,2007;Peng et al.,2015)。作为一种文献研究技术,元分析在社会科学研究中已经得到广泛使用,如Zelezny(1999)、Zeppel(2008)及Ardoin等(2015)基于不同的研究时段,围绕旅游对游客的环境教育效果这一研究主题,采用元分析方法,分别对检索到的18篇、18篇和30篇定量研究文献进行了效应量的计算。但在旅游对游客健康影响方面,除了Chen等(2013a)利用传统的文献研究法对搜索到的98篇相关文献进行了归纳研究外,尚未见研究者利用元分析法或其他方法进行文献研究。

元分析对众多既有量化研究文献中的数据和统计结果进行再次统计分析,先求出每篇文献中相关研究变量之间单一效应量的大小,再根据各单一效应量计算得出复合效应量和统计显著性,据此可以直观判断出研究变量间的真实关系(Card,2011)。元分析的基础是单一效应量和复合效应量的计算。效应量是反映变量间关系强度的有效指标(Vaske,2008),可用以衡量同一研究主题不同研究结论效应的一致性(Borenstein et al.,2009)。效应量指标有差异类(如Cohen’sd、Hedges’g、Glass’Δ等)、相关类(如r、r2、eta、φ等)、OR类(包括OR-测量疾病与暴露关联强度的重要指标、RR-反映干预或暴露与事件关联强度的重要指标)三大类型,分别对应不同的计算方法,适用于不同的情况,但是Cohen’sd、Hedges’g、r、OR这几个常用效应量指标之间可以进行转换(Borenstein et al.,2009)。Cohen’sd(简写为d)是最常用的效应量指标,可以用于两个样本群的比较研究或者同一样本群的配对比较分析(Rosenberg et al.,2013)。d的绝对值0.20、0.50和0.80分别为自变量和因变量之间关系强度微弱、中等及强烈的判断界限值(Vaske,2008)。d这一效应量指标恰好适用于本文的研究情境,因为一次性的调查统计只可以得出游客在调查时间点的健康水平,只有通过对比分析旅游者与非旅游者的健康数据或者旅游者旅游前后的健康数据才能最客观真实地揭示旅游与游客健康的关系。

根据 Borenstein等(2009)对d的计算公式和计算法则,若根据某单一文献中的数据计算旅游与游客健康间的单一效应量值,则需要将非游客人群(未受旅游影响)的健康数据视为控制组,将游客人群(经受旅游影响)的健康数据视为实验组,或者,将同一游客群旅游前(未受旅游影响)的健康数据视为控制组,将同一游客群旅游后(经受旅游影响)的健康数据视为实验组,单一效应量指标d的计算公式为:

(1)

其中,

(2)

式(1)和式(2)中,x1和x2分别表示实验组和控制组健康指标值的均值,Swithin是两样本群或同一样本群旅游前后健康数据间的标准差,n1和n2分别表示实验组和控制组的样本量,S1和S2分别表示实验组和控制组健康指标值的标准差。需要特别说明的是,如果文献中没有提供计算d值所需的均值、标准差或样本量等,可以通过原文中提供的其他统计量值如卡方值、F值、t值经计算转换为效应量值,且效应量指标r、g、OR也均可以换算为d。

将多个独立文献计算出的多个单一效应量计算为复合效应量的公式和方法十分复杂,一些可以计算复合效应量的应用软件已经面世,并得到了广泛的应用。StatsDirect软件是一个为生物医学和公共卫生研究而设计的统计分析软件,广泛应用于公共健康领域(Pigott,2012),也在社会科学领域得到大量使用。本文将不再单独列出元分析中复合效应量的计算公式,而是使用StatsDirect 3.0软件来计算复合效应量值,进而判断旅游对游客健康的影响。

3 文献检索及单一效应量计算结果

表1 旅游对游客健康影响实证研究文献内容汇总表

表1(续)

作者年份案例地样本量统计方法研究结论Ferrer et al.2016西班牙189T,CH,SEM旅游→生理健康(↑) 显著:d=0.57;旅游→心理健康(↑) 显著:d=0.53;旅游→社会健康(↑) 显著:d=0.44;旅游→整体健康(↑) 显著:d=0.50Chen et al.∗2016b美国987D旅游→旅行疾病(↑) 显著:/Cohen et al.2017澳大利亚37T旅游→生理健康(↑) 显著:d=0.70;旅游→心理健康(↑) 显著:d=0.69;旅游→睡眠障碍(↓) 显著:d=-0.64;旅游→体重(↓) 显著:d=-0.10;旅游→血压(↓) 显著:d=-1.06Ohe et al.∗2017日本43T,W旅游→血压(↓) 显著:/;旅游→心理健康(↑) 显著:/Strandberg et al.2017芬兰2741T,A,CH,TR旅游→生理健康 不显著:d=0.07;旅游→心理健康(↑) 显著:d=0.10;旅游→社会健康 不显著:d=0.09;旅游→整体健康 不显著:d=0.11

注:1.作者栏中,标*者表示该文献因缺少数据未纳入最后复合效应量的计算。2.统计方法栏中,符号A、CH、CO、D、F、L、P、R、T、CFA、SEM、TR、W分别表示方差分析、卡方分析、相关分析、描述统计、因子分析、逻辑斯蒂回归、路径分析、回归分析、T检验、验证性因子分析、结构方程模型、趋势分析、威氏符号秩次检验。3.研究结论栏中,神经系统功能、旅行疾病、体重、血压均为生理健康指标,积极心理、消极心理、心情、抑郁、焦虑均为心理健康指标;↑、↓、d、RR分别表示提升、降低、d值和相对危险度值;前、中、后、T、NT分别表示旅游前、旅游中、旅游后、旅游者、非旅游者;/表示因为缺少数据无法计算出d值。

4 复合效应量计算结果

倦怠、压力感、睡眠障碍是心理健康的指标。既有研究有一些侧重于考察旅游对游客倦怠、压力感及睡眠障碍的影响,有些研究则主要考察旅游对游客整体性或者一般性生理健康、心理健康、社会健康的影响。基于这一客观现实,也为了更详细地反映出旅游对游客健康的影响,本文将旅游对游客倦怠、压力感、睡眠障碍的影响单独列出,而不是将它们归入心理健康影响。旅游与倦怠、压力感、睡眠障碍、生理健康、心理健康、社会健康、整体健康/整体健康感知之间的复合效应量计算结果见表2。

表2 复合效应量计算结果一览表

注:Z检验用以检验复合效应量是否为0。Z检验显著(P<0.05),说明复合效应量有统计学意义;Z检验不显著,说明复合效应量没有统计学意义。

需要说明的是,在计算复合效应量时通常有固定效应和随机效应两种模型(Borenstein et al.,2009)。固定效应模型的使用基于以下假设:各独立研究得出的变量之间单一效应量差异只由各独立研究的抽样误差来解释。而随机效应模型则假定变量之间或者现象间真正的效应也存在跨研究的差异。基于更大的置信度水平考虑,越来越多的研究者在元分析中开始使用随机效应模型来计算复合效应量(Pigott,2012),本文也基于随机效应模型,针对上述7个类别的旅游健康效应,以20篇独立研究文献中报告的数据为基础,利用StatsDirect 3.0软件进行跨样本的复合效应量统计分析。

4.1 旅游可以减轻游客倦怠和压力感,增强游客的心理、生理健康及整体健康水平

旅游对游客心理健康的促进作用最大(其随机效应下的复合效应量值d=0.66>0.50),且Z=5.35(P<0.01),说明Z检验显著,旅游可以显著地促进游客心理健康。具体来看,旅游对减轻游客倦怠及压力感的作用也很显著,对应的复合效应量d值分别为-0.25和-0.40,且Z检验统计量的P值均小于0.05。旅游情境下,游客离开原居住环境,摆脱了日常生活琐事、工作束缚及其他压力源,经由旅游审美过程使其心情轻松愉悦,倦怠和压力感得以减缓,心理健康水平得以提升。这与“旅游在根本上是一种主要以获得心理愉悦为目的的审美过程和异地休闲体验”(谢彦君,1999)的基本论断一致。

旅游对游客生理健康及整体健康的促进作用也很显著,对应的复合效应量d值分别为0.39和0.35(位于判断界限值0.20和0.50之间),对应的Z值分别为3.16和3.59,均在P=0.01水平上显著。旅游有助于游客与生态优良的自然环境亲密接触,在轻松愉悦的情境下进行各种锻炼性和非锻炼性户外活动,为游客生理健康及整体健康的促进提供了可能。事实上,自然环境、旅游活动及户外休闲对人类健康的积极作用和健康价值已经得到IUCN2014年世界公园大会(5)IUCN.A strategy of innovative approaches and recommendations to improve health and well-being in the next decade[EB/OL].(2014-12-22)[2018-08-02].https://www.worldparkscongress.org/wpc/sites/wpc/files/documents/docs/Stream%203%20%20Improving%20Health%20and%20Well-Being%20-%20English.pdf.及国内外众多研究者的认可(Kim et al.,2012;顾大男,2007;李春媛 等,2009)。

4.2 旅游对游客社会健康及睡眠的影响不显著

国内外围绕旅游对游客社会健康的影响研究相对较少。由表1可知,20篇实证研究文献中只有两篇涉及旅游与游客社会健康的关系。StatsDirect 3.0分析结果表明,旅游对游客社会健康的复合效应量值d=0.22,且Z=1.33(P>0.05),说明旅游对游客社会健康的影响不显著。这可能与人们重视身心健康,忽略社会健康而造成相关实证研究较少有关,也可能是各种复杂因素综合作用的结果。

旅游对游客睡眠的影响也不显著。复合效应量计算结果显示,d=0.11,Z检验不显著(P=0.15>0.05),说明旅游与游客睡眠质量没有显著关系,这可能是游客生活规律改变等复杂因素引致旅游对游客睡眠的积极和消极作用综合的结果。

5 结论与展望

元分析结果表明,旅游对游客心理健康、生理健康及整体健康均有积极的促进作用,游客参与旅游活动可以显著地减缓倦怠和压力感,但旅游对游客社会健康和睡眠质量的改善效应没有得到验证。

本文的不足之处在于:(1) 纳入分析的20篇文献中,三分之一的研究个案的样本量小于100,这可能会影响单个研究结论的可靠性及最后的复合效应量水平。适当扩大样本量,提高研究的信度与效度将是今后学界开展实证研究需要注意的问题。(2) 发表偏倚(学术期刊倾向于发表结论显著的研究)会制约对两个变量间关系的分析和评估,未来研究可以检验发表偏倚对本文研究结果稳定性的影响。(3) 目前关于旅游与社会健康之间关系的研究文献不足,可能给本文元分析的结果造成影响。今后需要通过更多的实证研究检验旅游度假休闲活动对人际交往、家庭关系等社会健康方面的影响,厘清其影响因素和作用规律。(4) 尽管人们很容易通过旅游者与非旅游者(特别是低收入阶层或者残障群体)、旅游者前后健康状况的对比研究来测量旅游活动与游客健康之间的关系,但这一研究方式却忽略了游客的社会人口属性特征及游客健康本底状况的影响。未来应通过更多的理论研究和实证分析探索游客人口属性等是怎样在生理和心理上对游客产生作用,以及影响游客健康的因素有哪些,其规律和机制如何等。