抗乙肝病毒对肝癌TACE术后复发转移的临床疗效及免疫功能研究

陈明 曹洋

肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是世界上最常见的癌症之一，其病死率位于恶性肿瘤导致死亡的前三位。目前肝细胞癌的治疗方法主要有2 种：针对早期患者主要是行肝切除术；对于一些有肝切除术禁忌症的患者，经导管肝动脉化疗栓塞（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是一种重要的治疗方法，能明显提高患者的生存率。在我国，乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染在原发性肝癌的病因中起着重要的作用，约90%的HCC 患者伴有乙肝病毒感染病史［1］。研究发现，在HBV 引起的终末期肝病中，HBV 复制水平与肝功能具有相关性［2］。因此，肝癌的治疗也可能影响HBV 的复制，从而影响肝功能。治疗HCC 的同时，积极抗HBV 治疗对于改善肝癌患者的预后具有重要意义［3］。但对于经TACE 治疗的HCC 患者术后HBV 是否存在再激活的报道目前还未统一［4］。若术后再次激活可能会促使用乙肝病毒感染爆发，增加肝癌患者复发风险。有研究认为行TECA 治疗的术后患者常规进抗病毒治疗能减少肝癌复发风险，对于HBV 相关性肝癌预后具有一定价值［5］。 因此，本研究通过分析抗病毒治疗对于行TECA 治疗的HBV 相关性肝癌患者临床影响，旨在找到抗病毒治疗在肝癌治疗中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院在2015年1月至2017年2月期间收治的86 例经乙型肝炎病毒核酸定量检测（试剂盒由中山大学达安基因股份有限公司提供）确认均为乙肝携带者的肝癌患者。所有患者均并接受TACE 治疗。根据术后是否应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，分为实验组（n=53）和对照组（n=33）。两组患者在性别构成比、年龄、谷氨酸转氨酶谷草转氨酶谷氨酰转肽酶等临床资料上差异无统计学意义（P>0.05）。此次实验分组合理有效，具有可比性，见表1。本次实验经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

表1 2 组患者的一般临床资料比较Table 1 Comparison of general clinical data between the 2 groups of patients

1.1.1 入组标准

①病理活检确诊为原发性肝癌；②HBsAg 阳性；③肝功能（Child-Pugh 分级A 或B）；④肾功能良好（血清肌酐＞124 mol/L）。

1.1.2 排除标准

①HBsAg 阴性患者；②与其他嗜肝病毒共感染，或人类免疫缺陷病毒（HIV）；③并发梗阻性黄疸或肝性脑病；④合并其他恶性肿瘤；⑤依从性较差或患有精神类疾病的患者。

1.2 方法

所有患者均采用Seldinger 法穿刺股动脉，在腹沟股下方用穿刺针行股动脉穿刺，在X 线透视及DSA 造影下将导管置放于靶血管处，成功后先进行诊断性肝动脉造影，明确肿瘤的位置、大小、数目及供血情况，再以导丝导管法选择性插管至肿瘤的供血动脉；采用“夹心面包”方式给药。先以化疗药-碘油乳剂栓塞肿瘤末梢血管，继而注入大量的化疗药物［EPI（阿霉素）+DDP（顺铂）+5-氟尿嘧啶（5-FU）］，最后以明胶海绵栓塞肿瘤供血动脉的近端。术后给与消肿止痛、保肝等常规对症治疗，TACE 治疗间隔时间6～8 周。实验组在TACE 术后立即服用恩替卡韦分散片（江西青峰药业有限公司，国药准字H20100141），空腹服用，每天一次，每次0.5 mg（一片），服用8 周。

1.3 评价指标

①治疗4 周后，比较两组患者的近期疗效，按WHO 发布的实体瘤评价标准［6］：将肿瘤治疗效果分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、病变稳定（SD）、病变进展（PD）。客观缓解率（ORR）=（CR例数+PR 例数+SD 例数）/总例数×100%。随访1年，统计复发率。②抽取患者术前、治疗后1 周、4 周的空腹静脉血液，应用流式细胞仪检测两组患者的免疫功能（CD3+、NK、CD4+/CD8+），并进行比较。③比较2 组患者术前、治疗后1 周HBV DNA表达量及HBsAg 值，采用实时荧光定量PCR 技术进行HBV DNA 定量的检测，HBV DNA 表达量＞1.0×102copies/mL 为表达阳性，以化学发光免疫法测定HBsAg，HBsAg 阳性定义为OD 值/阴性OD＞2。④比较2 组患者术前、治疗后4 周的肝功能（ALT、AST、r-GT）检测，采用奥林巴斯Au2700 全自动生化分析仪（OLYMPUS，日本）检测ALT、AST、r-GT。

1.4 统计学方法

本实验所得数据采用SPSS21.0 进行统计学分析，计数资料用（）表示，采用t检验；计量资料采用率（%），采用χ2检验表示。P＜0.05，为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者术后近期疗效情况

实验组患者客观缓解率为79.8%（37/53），对照组患者客观缓解率为54.5%（18/33），两组数据比较差异具有统计学意义（P＜0.05），术后随访1年，实验组患者的复发率为43.4%，对照组复发率60.6%，2 组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2 组患者近期疗效比较［n（%）］Table 2 Comparison of short-term efficacy between the 2 groups of patients［n（%）］

2.2 2 组患者免疫功能情况

治疗前，2 组患者CD3+、NK、CD4+/CD8+比例差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，实验组患者上述指标显著增高（P＜0.05），而对照组患者上述指标未见明显变化，2 组患者比较具有差异，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2 组患者免疫功能比较（±s）Table 3 Comparison of immune function between the 2 groups（±s）

表3 2 组患者免疫功能比较（±s）Table 3 Comparison of immune function between the 2 groups（±s）

组内比较，较治前比较，aP＜0.05，较治疗后1 周比较，bP＜0.05；组间比较，较对照组时间点比较，cP＜0.05。

组别实验组对照组t 值CD3+（%）NK（%）CD4+/CD8+治疗前58.99±11.38 58.29±10.95 1.886治疗后1 周63.18±8.35ac 59.78±10.38 6.965治疗后4 周64.68±9.04bc 58.18±11.25 5.487治疗前17.28±4.39 16.92±5.03 1.468治疗后1 周20.11±4.31ac 17.02±4.27 7.154治疗后4 周22.01±4.46bc 17.84±4.41 7.345治疗前1.52±0.55 1.56±0.51 2.128治疗后1 周1.89±0.58ac 1.57±0.49 5.472治疗后4 周1.96±0.61bc 1.56±0.58 6.264

2.3 2 组患者乙肝标志物情况

治疗前，2 组患者的HBV DNA 及HBsAg 阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1 周后，实验组患者的二者乙肝标志物阳性率均显著下降（P＜0.05），而对照组患者二者乙肝标志物阳性率明显上升（P＜0.05），见表4。

2.4 2 组患者肝功能情况

2 组患者在治疗前ALT、AST、GGT 水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗4 周后，2 组患者上述指标均有所下降，而实验组下降的更加明显（P＜0.05），见表5。

表4 2 组患者乙肝标志物阳性率比较［n，（%）］Table 4 Comparison of positive rates of hepatitis B markers in the 2 groups［n，（%）］

表5 2 组患者肝功能比较［（±s），U/L］Table 5 Comparison of liver function between the 2 groups［（±s），U/L］

表5 2 组患者肝功能比较［（±s），U/L］Table 5 Comparison of liver function between the 2 groups［（±s），U/L］

较对照组比较，aP＜0.05。

组别实验组对照组t 值ALT治疗前83.34±53.82 81.53±55.25 1.065治疗后4 周42.03±26.35a 65.21±50.20 4.529 AST治疗前124.22±61.45 124.28±58.95 1.048治疗后4 周52.03±20.35a 73.21±30.02 7.021 GGT治疗前185.81±118.91 187.77±124.38 0.116治疗后4 周102.03±40.25a 110.12±95.02 6.127

3 讨论

在我国慢乙肝是诱发肝癌主要的原因之一，血清HBV DNA 水平不仅是衡量乙肝病毒活动的主要生物指标之一，同时也被认为是引起肝功能异常、肝脏损害、疾病进展以及肝癌发生的重要因素之一［7-9］。目前有报道，HBV 相关性HCC 患者属在肝切除治疗后未进行抗病毒治疗时，可以刺激HBV 复制的潜力，引起HBV 的再激活［9］。然而，对TACE 术后对于治疗是否能够使HBV 再激活、是否术后进行抗病毒治疗，目前争议不断［10］。

HBV 复制是一种集病毒、肝细胞和宿主免疫系统3 者之间相互作用的过程［11-12］，机体免疫系统在清除病毒的同时，也会对肝细胞形成损伤，其原因是由于HBV 在复制过程中会在肝细胞表明形成一种HBV 标志物，机体会对感染的肝细胞产生靶向攻击。人体的淋巴细胞亚群主要是CD3+、NK、CD4+、CD8+，在机体的免疫系统中起着重要的作用，其中CD3+能够反应病毒复制能力，CD4+能够反应免疫应答水平，CD8+能够反应免疫应答程度，CD4+/CD8+下降，意味着免疫能力受损，NK是重要免疫细胞之一，其表达水平反应抗肿瘤效果、抗病毒及免疫调节能力。本研究结果显示，抗病毒TACE 术后患者抗病毒治疗，实验组患者体内的CD3+、NK、CD4+/CD8+比例显著增高，提高了机体的免疫能力。黄春红等人认为抗病毒治疗不仅可以抑制病毒复制且具有免疫重建作用［12］。这与本研究结论一致。另外，2 组患者的术后的HBV 标志物的阳性率具有差异性，实验组的HBV DNA（+）及HBsAg（+）比例较对照组显著降低。值得注意的是，对照组患者的数据表明，TACE 术后的患者能使HNV 病毒被激活。笔者认为其原因是化疗药物能够对正常免疫细胞造成一定负面影响，加之化疗副反应，导致机体免疫功能持续下降，增加了HBV 再激活的发生机率［13］。可见免疫力的重建对于TACE 术后HBV 相关性肝癌患者意义重大，而抗病毒治疗兼顾了免疫重建与抑制病毒复制的作用。

本次研究采用的抗病毒治疗药物是恩替卡韦，是核苷类似物代表药物，目前已被广泛运用于临床当中［14］，我们的实验结果也证实其抗病毒的能力。本研究结果显示，2 组患者在术后的1 个月后，其肝功能差异显著（P＜0.05），尽管两组患者的ALT、AST、GGT 水平较术前均有所下降，表明肝功能均改善，但实验组的肝功能改善的更加明显。因此，抗病毒治疗可以有效地稳定肝脏的功能。另外，抗病毒与TACE 术后肿瘤治疗的疗效关系比较，其结果显示，实验组的近期疗效的客观缓解率优于对照组（79.8%vs54.5%，P=0.025），在对所有患者术后随访1年，比价2 组患者的肿瘤复发率，其结果亦显示实验组患者复发率较对照组明显降低（43.4%vs60.6%，P=0.001）。目前对于HBV 感染与肝癌之间的相互影响机制目前仍不清楚，而循证医学表明长期的抗病毒治疗可以降低肝癌的发生率及死亡率，提高患者的预后［15］。本研究也间接的证实了此观点。

综上所述，接受TACE 治疗的HBV 相关性HCC 患者，预后进行抗HBV 治疗是必要的，在抑制HBV 复制的同时，可以提高患者术后的疗效。