喉罩联合支气管封堵器在MG合并胸腺瘤腔镜手术中的应用

张华明，康 芳，李 娟，侯 涛，殷国兵，耿擎天

(中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院麻醉科，合肥 230001)

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种神经肌肉传递障碍而影响骨骼肌收缩功能的获得性自身免疫性疾病。MG患者多数伴有胸腺瘤[1]，胸腔镜下手术切除胸腺瘤是目前治疗MG合并胸腺瘤的重要治疗方法，一般选择全身麻醉或硬膜外复合全身麻醉[2-3]。但是这类患者对去极化及非去极化肌松药都十分敏感，因此本研究拟通过观察无肌松剂下I-gel喉罩联合Coopdech支气管封堵器用于该类手术的麻醉效果，以寻求一种既满足手术需求，又利于保证患者围术期安全的可行性方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年2月至2018年1月本院择期行电视胸腔镜下MG合并胸腺瘤切除术患者23例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。其中男12例，女11例，年龄37～65岁，体质量48～70 kg，病程16～57个月。根据Osserman分型，Ⅰ型16例，仅有眼部症状和体征；Ⅱa型7例，伴有活动后四肢乏力、疲劳。排除标准：困难气道相关因素，术前胸部CT显示右上肺支气管开口平行或高于隆突，心功能Ⅲ～Ⅳ级，中度及以上阻塞性或限制性肺功能障碍，肺不张，肺部感染，支气管扩张，长期抽烟史，体质量指数(BMI)>35 kg/m2，电解质紊乱未纠正，胃食管反流史，预计手术时间超过3 h。本研究经该院医学伦理委员会批准(批准号：SLYY201700124)，患者签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者均不用术前药，入室后开放上肢外周静脉，多功能监护仪常规监测心电图(ECG)、血压、心率、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)及脑电双频指数(BIS)，局部麻醉下行桡动脉穿刺测定动脉压。麻醉前快速输注乳酸林格液6～8 mL/kg，开启七氟烷挥发罐至4%，氧流量4 L/min，预充麻醉回路系统2 min，将挥发罐调整至6%，氧流量不变，麻醉面罩置于患者口鼻上，嘱患者深呼吸，每10秒观察患者睫毛反射，待睫毛反射消失后转为机械通气，3 min后将七氟烷挥发罐浓度调整至4%，静脉注射舒芬太尼0.20 μg/kg，继续机械通气3 min，待BIS降至50以下，插入I-gel喉罩(Intersurgical公司，女性选用3号喉罩，男性选用4号喉罩)。喉罩置入成功标准：胸廓起伏良好，手控呼吸压力至20 mm Hg无明显漏气，机械通气PETCO2波形正常，气道峰压在20 mm Hg以内。所有喉罩置入由高年资主治医师操作，时间不超过10 s。呼吸机设置：吸入氧浓度(FiO2)50%，潮气量7～8 mL/kg，吸呼比1∶2，频率12～15次/分。插入喉罩后，均由同一位麻醉主治医师在电子支气管镜(Pentex,3.4 mm)引导下放人Coopdech支气管封堵器(批号：1505EBB001B)至右侧主支气管，定位准确后机械通气。平卧位转为左侧卧位时，再次用电子支气管镜定位支气管封堵器位置，必要时进行调整。进胸时，停止机械通气并将人工气道与大气相通，待肺萎陷后将封堵器套囊充气，单肺通气时，潮气量6 mL/kg，调整呼吸频率，维持PETCO2为40～45 mm Hg，SpO2低于95%时增加FiO2，并给予呼气末正压(PEEP) 5 cm H2O，直至SpO2≥95%，单肺通气和双肺通气时气道压力若高于30 mm Hg或出现漏气，则更换气管导管，该病例剔除。关胸前充分吸引患侧及口腔分泌物，拔出封堵器并在纤维支气管镜下观察气管和支气管黏膜情况，然后行双肺通气。术毕患者自主呼吸恢复，吸空气5 min而SpO2>95%，拔除喉罩，用C型臂机进行胸部X线检查，观察有无肺不张、气胸等。

a:P<0.05,与T0比较

1.2.2观察指标 (1)记录麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、喉罩置入前(T2)、喉罩置入1 min(T3)、拔除喉罩前(T4)、拔除喉罩即刻(T5)的平均动脉压(MAP)、心率。(2)记录平卧位、侧卧位时喉罩通气的气道峰压及单肺通气时的气道峰压、FiO2及呼吸频率。(3)记录术中喉罩漏气、封堵器套囊移位导致肺萎陷不良需要重新定位次数。(4)记录肺萎陷评分(肺萎陷的评分：自动萎陷为1分；吸引器辅助为2分；人工萎陷为3分)。(5)记录手术时间、麻醉时间、拔除喉罩时间(停药至拔除喉罩时间)及苏醒时间(停药至患者定向力恢复时间)、术毕肺不张发生情况。(6)记录患者在麻醉恢复室(PACU)低氧血症(SpO2<90%)发生率及呛咳、咽喉疼痛、声音嘶哑等的发生情况，术后需要转入ICU呼吸支持情况。

2 结 果

2.1患者各时点血压和心率比较 23例患者术中中转开胸手术1例剔出本研究，实际纳入22例。患者平均手术时间为(135.73±27.25)min，麻醉时间为(163.94±17.52)min，拔除喉罩时间为(15.82±7.24)min。麻醉诱导后MAP较诱导前明显下降(P<0.05)，心率明显增加(P<0.05)；置入喉罩前后及苏醒期拔除喉罩前后MAP和心率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2患者各时间点气道峰压比较 封堵器经I-gel喉罩置入右主支气管前、后气道峰压比较，差异无统计学意义[(15.43±3.54)mm Hgvs. (15.14±3.72)mm Hg，P>0.05]；由平卧位转左侧位后气道峰压比较，差异亦无统计学意义[(15.42±3.55) mm Hgvs. (15.54±3.84)mm Hg，P>0.05]；封堵器套囊充气行单肺通气时气道峰压较双肺通气明显增高，差异有统计学意义[(15.52±3.85) mm Hgvs. (21.64±5.73)mm Hg，P<0.05]。单肺通气时FiO2为(58.65±10.34)%，呼吸频率为(16.25±3.25)次/分。

2.3患者肺萎陷情况 22例患者均成功实施肺萎陷，萎陷评分1分5例，2分12例，3分5例。术中无患者喉罩气道压超过30 mm Hg。术中有2例出现封堵器移位需要重新气管镜定位，实施手法肺复张时，有3例气道峰压上升至28 mm Hg、2例为27 mm Hg时，喉罩出现漏气，术后无1例出现呛咳、咽喉疼痛、声音嘶哑，术后均无低氧血症发生，术毕胸部X线透视均无肺不张发生,22例患者均顺利拔除喉罩，无1例需要呼吸支持。

3 讨 论

MG是一种抗体介导的自身免疫性疾病，其神经-肌肉接头传递功能障碍，以横纹肌无力为主要特征。由于病情特殊，MG患者是术后发生呼吸衰竭的高危群体，因此在麻醉方法的选择、管理方面有较大的风险性和特殊性。MG患者神经-肌肉接头的终板处胆碱能受体(Ach-R)数量减少，对肌肉松弛药的敏感性明显异于其他患者，去极化肌松药琥珀胆碱用于MG患者的50%有效量(ED50)及95%有效量(ED95)分别为正常人的2.0倍和2.6倍[4]，而MG患者术前往往使用胆碱酯酶抑制剂治疗，使血浆胆碱酯酶活性降低，导致琥珀胆碱的作用时间延长，难以估计恢复时间，且其残余作用不能用胆碱酯酶抑制剂拮抗。此类患者对非去极化肌松药也十分敏感，术后可能出现恢复延迟，需要呼吸支持。有报道认为可以使用Sugammadex拮抗[5]，但该药物价格十分昂贵，因此，不使用肌松剂对此类患者更有利。但电视胸腔镜手术需要完善的手术侧肺萎陷以暴露术野，以往多采用双腔气管导管插管或单腔气管导管置入封堵器，气管插管要求喉部暴露清楚，对肌松要求高，无肌松剂插管容易导致呛咳等不良反应。喉罩作为声门上通气装置，对声门刺激小，置入时不需要肌肉松弛，更适用于无肌肉松弛全身麻醉。

本研究中采用七氟烷吸入诱导后置入喉罩，诱导时间虽然较长，但诱导过程比较平稳，喉罩及封堵器置入前后血流动力学波动较小，亦无呛咳反应，与CHAVAN等[6]的研究结果一致，而且在苏醒期患者更加耐受，保证了患者循环平稳，降低了应激反应，术后无1例出现声音嘶哑、咽喉疼痛。术中麻醉维持采用静吸复合，全程不使用肌肉松弛剂，避免了术后肌肉松弛作用残余及其对MG患者的不良影响，本研究中术后22例患者均顺利拔除喉罩，不需要呼吸支持。

本研究中患者均为右侧胸腔镜手术，由于右侧上肺支气管开口离隆突往往较近，而且变异较多，临床上更倾向于使用左侧双腔气管导管。本研究在术前即通过胸部CT观察右上肺叶支气管开口位置，排除了开口过高、封堵器无法隔离的病例，22例患者术中肺隔离均成功，可为支气管封堵器在右侧胸腔进路手术，尤其是胸腹腔镜联合食道手术中的应用提供新思路。

胸腔镜手术应用喉罩和支气管封堵器最大的局限是喉罩的密封性能和气道压力之间的矛盾，以及能否顺利肺萎陷。本课题组前期的研究发现I-gel喉罩具有良好的密封性能，可以用于俯卧位腰椎手术[7-8]，可能与其“碗状”的罩型形状，以及温度热塑性弹性材料有关。本研究中喉罩单肺通气时气道峰压也均低于30 mm Hg，无1例在术中单肺通气气道压增高时出现漏气，除了I-gel喉罩的良好密封性外，还与本研究剔除了可能导致气道压力增高的病例，例如肥胖、慢性阻塞性肺疾病、困难气道等。另外，合适的麻醉深度，避免自主呼吸的影响也是重要因素。但手法肺复张时，5例患者在气道峰压27、28 mm Hg时出现喉罩漏气，低于制造商建议的压力峰值(40 mm Hg)。THEILER等[9]的报道为(27±9)cm H2O，RICHEZ等[10]的报道也只能达到30 cm H2O左右，这与本研究结果一致，I-gel喉罩的密封压很难达到制造商建议的压力峰值(40 cm H2O)。尽管手法肺复张压力未完全达到30 mm Hg，术后也未发现肺不张的病例。本课题组之前的研究也证明I-gel联合封堵器可满足术中单肺通气时气道压力变化[11]，且国内外也有喉罩联合封堵器用于胸科手术的报道[12-14]。

本研究最大的创新点是在麻醉诱导及维持过程中未使用肌肉松弛药物，并能很好地实施肺萎陷，完全能满足外科医生的手术要求，最重要的是避免了术后肌肉松弛残余及可能导致的呼吸系统并发症的发生。本研究的不足之处在于病例数较少，并缺少对照组进行比较，鉴于目前刚刚开展此项技术，希望在以后的临床工作中能收集到更多的临床资料，并与传统的双腔支气管插管的患者进行比较，积累更多的临床经验。

综上所述，电视辅助胸腔镜手术治疗胸腺瘤合并MG可采用I-gel喉罩联合支气管封堵器无肌肉松弛全身麻醉，有利于保证麻醉诱导期和苏醒期的血流动力学平稳，可避免术后肌肉松弛残余的发生。