腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣联合跟腱止点重建修复儿童足跟部严重轮辐伤

丁治红，李有斌，张咸中，曾献波，王德，陈光华

（海南中德骨科医院 手足显微外科，海南 海口 570208）

摩托车、电动车致儿童足跟部轮辐伤在临床中较为常见，多表现为足跟部后外侧皮肤软组织挫伤、缺损，常合并有跟腱断裂、缺损甚至跟骨缺损，临床上处理比较棘手。2014年9月-2018年2月，我们设计以腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣逆行转移修复儿童足跟部轮辐伤9 例，供区切口直接缝合，取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 9 例，男 6 例，女 3 例；年龄 3～10 岁，平均5.6 岁。均因乘坐两轮车后座时后车轮绞伤足跟部所致，其中摩托车致伤7 例，电动车致伤2 例。所有患儿均为足跟部后外侧皮肤软组织缺损跟腱外露，其中跟腱缺损5 例，跟腱缺损范围3.5～5.8 cm；2 例跟骨结节部分缺损。患儿均为急诊入院，创面污染严重，彻底清创后予VSD 覆盖创面3～7 d（平均5 d）后行腓动脉穿支皮瓣修复，跟腱缺损行跟腱翻转延长后重建止点，供区切口均直接闭合。

1.2 手术方法

急诊清创：急诊在全麻下行足跟部清创，彻底清除坏死污染组织，创面彻底止血，大量生理盐水冲洗创口，VSD 覆盖创面3～7 d，Ⅱ期行创面修复及跟腱止点重建。

皮瓣设计：术前根据创面形状以小腿后外侧肌间隔为轴线设计皮瓣，皮瓣旋转点一般位于外踝水平上5.0～8.0 cm。皮瓣尽量设计在小腿中上段周径较粗的位置以利于供区切口直接缝合。皮瓣设计的宽度大于创面0.5～1.0 cm；长度大于创面1.5～2.0 cm。

皮瓣切取：患儿侧卧位，患肢抬高5 min 后气囊止血带止血。先切开蒂部至皮下浅筋膜层，向两边潜行剥离宽度约1.5 cm 筋膜蒂，切开深筋膜于后外侧肌间隔找到腓动脉穿支发出点。再切开皮瓣外侧缘，位于皮瓣近端的高位穿支于穿支发出点根部切断结扎，注意保持穿支血管上下两分支的连续性；然后再切开皮瓣另一缘，游离至蒂部旋转点，分离创面近端两侧皮缘以利于放置皮瓣蒂部，将皮瓣逆行转移至受区创面。注意蒂部缝合时无明显卡压，缝合固定皮瓣数针防止皮瓣滑脱，先用3/0 可吸收线缝合供区皮下组织，松止血带观察皮瓣血运良好，用4/0 美容缝合线缝合皮缘。

跟腱缺损的处理：本组有5 例伴有跟腱缺损，缺损范围3.5～5.8 cm。皮瓣切取后于跟腱断端近端切口做逆行翻转，转折处用3/0 可吸收线缝合牢固，跟腱止点处穿孔，用3/0 可吸收线缝合跟腱止点。

术后处理：术后卧床1 周；石膏固定踝关节跖屈位2 周，适当抬高患肢；局部烤灯照射保暖，观察皮瓣血运；补充血容量及预防感染药物治疗；术后第33 天鼓励患儿足趾主动活动，跟腱无损伤患者术后2 周去除石膏行踝关节功能锻炼，3 周可下床活动；跟腱止点重建患儿石膏固定4 周，6 周后开始逐渐部分负重功能康复训练，8 周可下地行走。

2 结果

本组9 例皮瓣均完全成活，其中1 例术后远端皮缘出现瘀紫，经拆线换药后愈合。9 例患儿获随访6～18 个月，平均10 个月，皮瓣颜色和质地与周围皮肤相近，外形无明显臃肿，踝关节主动跖屈背伸活动正常，行走步态正常。

典型病例：患儿1 男，6 岁，因电动车轮辐伤致右足疼痛、出血4 h 入院。查体：右足跟部皮肤软组织缺损，跟腱、跟骨外露，创口皮缘挫伤，创面污染严重。入院后急诊在全麻下行右足清创术，VSD 覆盖创面，4 d 后行皮瓣修复术。术中分别见皮瓣近端有一穿支血管，蒂部于外踝上5.0 cm 有一穿支血管，依此为旋转点设计腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣，面积为10.0 cm×5.0 cm，皮瓣切取后逆行旋转覆盖创面，供区切口直接缝合。术后2 周皮瓣完全成活，质地与周围接近，皮瓣外形良好，术后4 周下地行走，踝关节屈伸活动正常（图1-6）。

图1 术前

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣缝合

图5,6 术后4 周随访

患儿2 女，7 岁，摩托车轮辐伤致右足跟部疼痛、出血3 h 入院。查体：可见右足跟部外侧皮肤软组织缺损5.0 cm×3.0 cm，部分跟骨缺损，跟腱缺损4.0 cm，踝关节跖屈活动障碍。急诊行清创VSD 覆盖创面。7 d 后再次扩创行腓动脉皮瓣修复联合跟腱延长止点重建术。于外踝上6.0 cm 处探查到腓动脉穿支入皮点，以此为旋转点设计腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣，皮瓣蒂部不带皮蒂，于浅筋膜层向两边剥离保留1.5 cm 筋膜蒂组织。皮瓣设计在小腿中上段周径较粗处。皮瓣切取后暴露跟腱组织，于跟腱断端近端纵行切取所需长度，逆行翻转跟腱瓣，3/0 可吸收线缝合翻转连接处。跟骨结节处钻孔后用1/0 可吸收线缝合跟腱止点。检查跟腱张力适中，缝合牢固。皮瓣供区直接缝合。术后2 周皮瓣完全成活，皮瓣外形无臃肿。术后6 个月随访去除石膏外固定行功能康复训练；术后6 个月随访，皮瓣质地色泽与周围皮肤无异，皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，踝关节功能恢复良好，主被动屈伸活动正常范围（图7-12）。

图7 术前创面皮瓣设计

图8 皮瓣切取

图9 跟腱止点重建

图10 皮瓣缝合

图11，12 足跟背伸、跖屈功能

3 讨论

3.1 儿童轮辐伤创面修复术的时机和手术方案

轮辐伤多发于儿童，摩托车、电动车后轮绞伤多见。由于儿童足跟部皮肤软组织较成人薄、娇嫩，骨组织韧带尚未发育完善，临床上这类损伤往往较为严重，多合并有皮肤软组织缺损、跟腱跟骨缺损[1-3]。

对于创面修复时机的选择，本人认为如果创面污染不重，急诊清创后可直接行创面修复；对于污染较重的创面可急诊清创后予VSD 覆盖延期修复；但对于跟腱外露创面不可拖延时间过长，因无血运软组织覆盖易引起跟腱坏死液化[4]。本组病例Ⅱ期手术最晚不超过7 d。创面修复手术方案的选择原则是能简单不复杂，尽量减少损伤。对于浅筋膜层创面可选择游离全厚皮片移植，跟腱骨外露创面选择小腿带蒂皮瓣修复[5]。由于儿童小腿部肌肉组织含量相对较少，选择小腿带蒂皮瓣供区一般均可以直接缝合，本组9 例均直接闭合供区创口[6]。

3.2 腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣联合跟腱止点重建术的优缺点

腓动脉在比目鱼肌与腓骨长短肌的后外侧肌间隔发出多支穿支血管，皮瓣以此为轴线可设计任意形状的皮瓣行逆行转移修复足踝部、足跟部创面。以往带蒂皮瓣蒂部携带约2.0 cm 皮蒂，皮瓣转移后外形臃肿，也浪费了无效区皮肤[7,8]。我们设计腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣具有以下优点：⑴蒂部不携带皮蒂，减少无效区域皮肤浪费，皮瓣面积形状完全按照创面缺损需要切取，做到缺多少补多少，皮瓣蒂部更加美观；⑵以穿支动静脉供血回流为主、筋膜组织为辅的双重供血系统，增加皮瓣手术的安全性；⑶对于合并有跟腱缺损患者，在皮瓣切取的同时，可在同一个切口内做跟腱延长术，避免增加第二供区；⑷带蒂皮瓣无需吻合血管，操作相对简单，手术时间短，创伤小。但该术式也存在不足：⑴皮瓣不携带皮神经，不能重建皮瓣感觉功能；⑵对于较大创面修复，小腿供区需要植皮，增加了小腿瘢痕和第二供区的损伤。本组创面修复术后供区均直接缝合，如需大创面修复，建议行游离皮瓣修复；⑶小腿遗留线性瘢痕。

3.3 手术注意事项

儿童足跟部轮辐伤临床非常常见，往往以软组织损伤为主，想要取得满意的治疗效果，要注意以下几点：⑴彻底清创：是早期治疗的关键，因轮辐伤创面污染一般较重，有些甚至覆盖有机油、泥土等污染物。急诊彻底清除坏死污染组织，污染严重创面清创后予VSD 治疗，4～7 d 后再次扩创行皮瓣修复；⑵对于合并跟腱外露及损伤的患儿应早期行创面修复，Ⅰ期重建跟腱连续性，早期康复训练，方可获得满意治疗效果；⑶术中设计皮瓣时尽量把皮瓣设计在组织量丰满、小腿周径较粗的部分，可术前提起皮肤预估能直接缝合的皮瓣宽度，有利于小腿供区直接缝合；⑷当缝合张力过大时切勿勉强拉拢缝合，以免发生小腿缺血性肌坏死及“止血带效应”，影响皮瓣血运；⑸旋转蒂部注意压力均衡，保证无卡压；⑹创面止血彻底，术后不常规放引流管；⑺对于跟腱止点重建患者术后4 周拆除石膏外固定，早期在医师指导下行功能康复训练[9-11]。

综上所述，腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣联合跟腱止点重建术治疗儿童严重轮辐伤效果确切，手术创伤小，同一切口解决跟腱缺损和创面缺损两个问题，治疗后外观功能恢复良好，值得临床推广应用。