经背侧辅助切口手术治疗桡骨远端关节面骨折

关盛溢，李宏志，宋秀锋

（大连市骨科医院 手足外科，辽宁 大连 116011）

桡骨远端骨折是上肢常见的损伤，占全身骨折的8.4%[1]，手术治疗时采用掌侧固定，角度锁定钢板固定取得良好的治疗效果。桡骨远端关节内骨折约占桡骨远端骨折的25%[2]。桡骨远端关节面出现的骨折移位，经过关节镜辅助复位，可以纠正关节面移位，减轻创伤性关节炎的发生。我科在没有腕关节镜支持的情况下，采用背侧辅助切口直视复位移位的关节面，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科自2015年1月-12月手术治疗桡骨远端骨折82 例，其中符合标准的34 例，男12 例，女22例；年龄20～75 岁，平均53.5 岁；致伤原因：高处坠落伤 15 例，走路摔伤 17 例，车祸伤 2 例；依据 AO 分型，C1 型 1 例，C2 型 10 例，C3 型 23 例；合并糖尿病、心血管等疾病者术前均经过专科会诊治疗。伤后3 h～11 d 进行手术治疗。

1.2 病例纳入标准与排除标准

病例纳入标准：掌侧钢板固定辅助背侧切口复位关节面骨折移位的患者；病例排除标准：开放性骨折的患者；外固定架辅助固定的患者；关节面骨折未经过背侧切口辅助复位的患者；未累及关节面的桡骨远端骨折患者；没有掌侧钢板固定的患者；陈旧性骨折患者，随访不足10 个月。

1.3 治疗方法

术前患者均行腕关节正侧位X 线片检查和三维CT 检查，明确骨折分型，明确骨折块移位和骨缺损情况，设计手术方案。手术采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻。患者取仰卧位，使用气囊止血带。取前臂远端Henry 切口，保护桡动静脉血管束和桡侧腕屈肌腱，牵开拇长屈肌，切断旋前方肌保留桡侧肌袖。显露桡骨远端，撬拨复位骨折块，植入人工骨粒一枚，解剖钛钢板（国产，山东威高骨科材料有限公司，桡骨远端掌侧T 型加压锁定板）固定骨折，近端钉孔拧入螺钉后，远端拧入部分螺钉。依据术前CT 于腕背偏桡侧或偏尺侧纵切口，长约4 cm，显露并“T”形切开关节囊，牵引增大桡腕关节间隙，保持腕关节掌屈位，显露桡骨远端关节面，直视并用手外科剥离子探查关节面骨块间是否有间隙和台阶，撬拨纠正间隙和台阶，一枚或多枚克氏针经腕背侧皮肤固定复位的骨折块。于掌侧切口内打入剩余的钢板远端螺钉。透视并于背侧切口再探查关节面。修复关节囊、闭合掌背侧切口。

1.4 术后处理

术后石膏托固定4～6 周，X 线片复查骨折愈合顺利，拔出克氏针、拆除石膏，开始握拳和前臂旋后功能训练。1～2 周随诊，检查功能恢复情况，指导功能训练方法。10 周开始提重物和腕关节屈伸练习。术后3 个月、4 个月和1年复诊。

1.5 疗效评价指标

末次随访时检查患者，采用Cooney 腕关节评分评定。检查包括腕关节活动时疼痛、功能状况、腕关节活动度（与对侧的活动度百分比对比）、握力（与对侧握力百分比对比）。其中疼痛：无25 分，轻度偶尔20 分，中度可以忍受15 分，严重不能忍受0 分；功能状况：恢复到平时工作状况25 分，工作受限20分，能坚持工作但未被聘任15 分，由于疼痛无法工作0 分；伤侧腕关节活动度与对侧比较百分比：100%为 25 分，75%～99%为 15 分，50%～74%为 10 分，25%～49%为5 分，0%～24%位0 分；伤侧手握力与对侧比较百分比：100%为 25 分，75%～99%为 15 分，50%～74%为 10 分，25%～49%为 5 分，0%～24%为 0 分。总分90～100 分为优，80～89 分为良，65～79 分为可，65分以下为差。

2 结果

术后随访10～19 个月，平均13.4 个月。无疼痛31 例，偶有疼痛3 例；恢复原工作26 例，工作受限8例；活动不受影响18 例，活动为对侧75%～99%的11例，活动为对侧50%～74%的5 例；握力无影响15例，握力为对侧75%～99%的14 例，握力为对侧50%～74%的 5 例。Cooney 腕关节评分 100 分 15 例，90分 3 例，80 分 8 例，70 分 3 例，65 分 5 例；优良率76.5%。其中腕关节活动的屈伸角度受影响明显。典型病例见图1-14。

3 讨论

3.1 桡骨远端骨折治疗的目的

桡骨远端骨折是涉及到关节面的骨折，或者是关节周围的骨折，理想的治疗结果是恢复到受伤前的关节活动水平，没有疼痛。这就要求治疗的结果要恢复桡骨远端正常的解剖结构，包括桡骨长度、掌倾角、尺偏角、平滑的关节面，保证患者前臂良好的旋转、腕关节的良好屈伸、腕关节尺桡偏、手指良好的屈伸和握力。解剖结构恢复的欠缺，可以引起功能的部分丢失。关节面的缺损、分离和台阶＞1 mm，导致患者桡腕关节早期的疼痛和后期的关节炎，对功能的影响明显。而复位后关节面台阶＜1 mm 能降低发生桡腕关节炎的风险[3]。对年轻的患者和腕关节功能要求高的患者，关节面复位的要求也要高；而年龄大，或者腕关节功能要求低的患者，术中可以不要求关节面的直视复位[4]。

3.2 关节面复位不良对功能的影响

桡骨远端关节面是桡腕关节功能良好的解剖基础，对分离和塌陷的关节面需要恢复关节面的完整和光滑。一般认为复位后的桡骨远端关节面塌陷不能大于1 mm[5]。关节内骨折移位＞1 mm 会出现腕关节骨质增生和应力异常，最终形成桡腕关节炎[6]。掌侧或背侧的关节面缺损，可以造成腕关节向掌侧或背侧不稳定，甚至半脱位，影响握力，引起疼痛。涉及舟骨窝和月骨窝关节面的桡骨远端骨折，恢复关节面是手术中一项重要内容，不能忽略，透视往往不能得到真实的结果，必须直视关节面完整光滑，否则手术是不成功的。关节面复位不良容易引起远期的创伤性关节炎，出现不能缓解的疼痛。有文献统计，术中透视显示复位良好的桡骨远端关节面，术后33%的病例存在关节面的台阶和分离[7]。

图1,2 术前正、侧位X 线片

图3,4 术前 CT 片

图5,6 术后正、侧位X 线片

图7,8 术后 CT 片

图9 术后13 个月腕关节背伸位

图10 术后13 个月腕关节屈曲位

图11 术后13 个月腕关节旋前位

图12 术后13 个月腕关节旋后位

图13,14 术后13 个月双手握力

3.3 关节面复位的方法

要在直视下复位关节面，有文献总结在开放手术的干骺端，直视下复位关节面相连的干骺端骨折块，复位关节面，可获得良好的结果。更多文献报告的是开放手术结合腕关节镜，通过关节镜直视桡骨远端关节面，可以纠正术中单纯通过透视检查的关节面复位不足，比例达到22.7%～35.2%[8]。但腕关节镜的普及率不高、学习曲线长、费用高影响了其使用范围。我们利用背侧切口，牵拉桡腕关节，增大关节间隙，可得到足够的视野，直视检查桡骨远端关节面，获得可靠和良好的关节面复位、固定和术后效果。

3.4 背侧辅助切口的可行性

虽然关节镜在复位关节面骨折时发挥着重要作用，但还没有文献报道关节镜治疗的患者与未经关节镜治疗的患者长期随访有明显的差别[9]。经过我们的摸索和总结，背侧切口可以充分地显露桡骨远端关节面，桡骨窝和月骨窝可以直视，包括桡骨远端关节面的尺侧缘；桡骨茎突关节面大部可见，桡骨掌侧缘关节面通过背侧检查困难，还需要在掌侧切口内显露。直视显露关节面，如果有分离和台阶、甚至塌陷，可以通过手外科剥离子和骨科剥离子，撬拨顶压关节面下骨折块，达到良好的复位，经皮克氏针固定，必要时补充植骨或调整钢板上的螺钉增加关节面骨折块的稳定。

我们体会经背侧切口复位固定桡骨远端关节面骨折，方便、快捷、可靠，可获得良好的关节面复位和术后效果，是一种值得推广的改良手术方法。