骨水泥型钛金属桡骨小头置换治疗桡骨小头粉碎性骨折疗效分析

郑一舟，毛文，李唯，张明焕，祁褔，李红，阚芳

（武汉市第三医院 骨科，湖北 武汉 430074）

成人肘部外伤性桡骨小头骨折在临床很常见，约占肘关节骨折的17%～19%，全身骨折的1.7%～5.4%[1]。维持肘关节足够的活动度与稳定性是治疗桡骨小头骨折的关键。对MasonⅠ型、Ⅱ型桡骨小头骨折临床采用Hertbert 钉、可吸收软骨钉、钢板螺钉固定可取得不错的效果，而对于复杂的MasonⅢ型、Ⅳ型桡骨小头粉碎性骨折，以往常采取桡骨小头切除术治疗，该方法近期效果值得肯定，但近年来有报道称该术式远期效果不容乐观[2]。2012年3月-2016年12月，我科采用德国LINK 公司生产的骨水泥型钛金属桡骨小头置换治疗Mason Ⅲ型、Ⅳ型桡骨小头粉碎性骨折15 例，采用Boulas 和Morrey[3]的肘部功能评分标准进行疗效评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

15 例桡骨小头骨折中，男6 例，女9 例；年龄35～63 岁，平均 53 岁；14 例新鲜骨折，1 例桡骨小头陈旧性骨折。9 例左侧，6 例右侧。车祸致致5 例，日常活动中摔伤10 例。Mason 分型Ⅲ型9 例，Ⅳ型6例。均排除合并肘部血管神经损伤的患者。术前均拍摄双侧肘和腕关节X 线片，患肘关节作CT 三维重建及MRI 检查。

1.2 治疗方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，驱血后上气囊止血带，取Kocher 入路切开皮肤、皮下组织后，近端沿肱三头肌外缘，向下沿肘肌、尺侧腕伸肌与尺骨之间的间隙进入；作骨膜下游离向前牵开肘肌及尺侧腕伸肌，显露旋后肌，在贴近尺骨部位分离旋后肌，然后将肘肌尺侧腕伸肌及旋后肌一起向前游离，切开关节囊，显露尺桡骨近端。过程中应保持前臂旋前并避免切开旋后肌，以保护骨间后侧神经。以摆锯在桡骨粗隆近端8.0 mm 处切断桡骨头颈，摘除所有桡骨头骨碎片并拼凑成形，选择比实际测量值小2.0 mm 的假体。髓腔锉打磨桡骨近侧骨髓腔，勿使用暴力以免造成骨裂，扩髓完成后以假体作为试模，假体近端的凹面朝向外侧，使之与正常桡骨小头解剖一致。安装到位后复位，检查复位后肘关节稳定情况，屈伸、旋转、内外翻有无脱位，有无关节不稳及假体与肱骨关节面有无撞击，C 型臂X 线机透视人工桡骨头假体是否达到与尺桡骨切迹高度相匹配、假体关节面是否位于冠状突远约1.0 mm 处，肱尺关节、上尺桡关节间隙是否合适。调制骨水泥，待到面团期，搓成细条状，塞入髓腔内，并用手压实，插入假体，方向是近端关节面朝向外侧，待骨水泥硬化后复位，再次检查关节稳定性，被动活动肘关节和前臂伸屈、旋转，观察肘和前臂的活动范围，并检查肘关节内外翻稳定性；被动活动肘关节和前臂时，人工桡骨头与周围骨结构或软组织之间不应发生撞击，假体与肱骨小头之间应有良好的接触，使假体能够较好地覆盖在肱骨小头端，一般应使假体与肱骨小头软骨面之间保持2.0 mm 的间距。术毕检查肘关节，如存在肘关节内侧不稳定的情况需修复内侧副韧带，并修复关节囊、环状韧带，冲洗伤口并放置引流（图1，2）。

图1,2 术后正、侧位X 线片

2 结果

本组均获平均16.7 个月随访(3～28 个月)，肘关节屈伸活动度为15°～128°，前臂旋前/旋后平均为75°±2.87°/79°±2.01°，无肘外翻、下尺桡关节脱位等畸形发生。疗效评价标准采用Boulas 和Morrey 的肘部功能评分标准（根据活动幅度、肌力、肘关节稳定性、疼痛等方面）进行评定。优为≥90 分；良为75～89 分；可为60～74 分；差为＜60 分。本组优 10 例，良 4 例，可 1 例，优良率为93.3%。

3 讨论

肘关节的稳定系统包括静力稳定系统和动力稳定系统，Heim 将静力稳定系统归结为肘关节的稳定环，由四个柱组成：内侧柱、外侧柱、前柱和后柱。生物力学实验表明对抗肘外翻的第一重要结构是内侧副韧带，其次才是桡骨小头的外侧支撑作用[4]。当内侧副韧带损伤后，桡骨小头就成为维持肘关节轴向和外翻稳定的主要结构。桡骨小头骨折通常是肘关节复合伤的一部分。桡骨小头具有传导负荷及稳定关节的作用，肘关节处于任何位置，桡骨小头均可传导自手至肱骨的负荷，当前臂处于旋前、伸肘位时，肱桡关节将维持最大接触面积并传导最大负荷，即使切断前臂骨间膜，肱桡关节仍能传导由手至肱骨负荷的60%。近年来的实验和临床研究均证实桡骨小头对维持肘关节的稳定性比较重要，特别是在肘内侧副韧带受到损伤后更是如此[5]。

在桡骨小头骨折选择最佳治疗方法上临床仍存在争议，但对于类似的关节内骨折，恢复关节及功能是大家的一致意见[6]。桡骨小头粉碎性骨折复位困难的Mason Ⅲ型、Ⅳ型骨折早期大多行单纯桡骨头切除术[7]，如果单纯切除桡骨小头，肘关节外侧失去支撑，桡骨近端与肱骨外侧肱骨小头及上尺桡关节的功能连接，正常的肘关节生物力学机制发生了明显改变，桡骨头传导负荷及稳定关节的作用消失，特别当合并内外侧副韧带、骨间膜损伤时，肘关节稳定性进一步减弱，将导致肘关节出现退行性改变以及产生一系列的症状和体征，引起诸多并发症，包括肘部疼痛、肘关节不稳定、桡骨向近端移位、下尺桡关节半脱位、肘外翻增大、骨化性肌炎，迟发性尺神经炎等[8]。由此可见，对于MasonⅢ型、Ⅳ型桡骨小头骨折，重建肘关节对其远期稳定性，是必不可少的，因而桡骨小头置换术应是首选的手术方案。因为从解剖学和生物力学角度分析，完整的人工桡骨头能更好地替代其功能并提供肘关节的稳定性，临床中早期常使用的是由Swanson 设计的硅胶假体，有报道硅胶假体不能有效承载生理性的轴向负荷[9]，故我们选择使用骨水泥型钛金属假体行置换术[10，11]。

我们从临床上观察，人工桡骨小头置换术术后肘关节伸屈、旋转活动度等指标与硅胶假体无明显差异，此外，这种假体能够有效防止桡骨向近端移位，避免引起因下尺桡关节不稳而造成腕关节的慢性疼痛，并且该假体能够有效地对抗通过肱桡关节的生理负载，而该假体成份为钛金属，与组织相容性好。在骨水泥型钛金属桡骨小头置换术要警惕并发症的发生，桡骨颈截骨不当导致假体与肱骨小头间隔延长或缩短2.5 mm 以上均会改变肘关节的运动和肱桡关节的压力变化，术后可能出现关节不稳及置入失败，可能引起持续性的肘关节半脱位，并早期发生肘关节僵硬性疼痛、肱骨小头软骨面磨损，特别是肱桡关节过紧时出现轻度创伤性关节炎（据不完全统计比例大约在15%）的可能性增大，但以上问题均可由术中医师的手术经验及技巧所弥补，从本组治疗结果看疗效是满意的。故而我们认为，MasonⅢ型、Ⅳ型桡骨小头骨折的适宜治疗方式是骨水泥型钛金属桡骨小头置换术。