超时间窗急性脑梗死患者血管内治疗1例报告并文献复习

葛永桂 刘晓东 王 健 郭婷婷 王玉洁

中国医科大学人民医院脑血管中心神经内二科，辽宁 沈阳 110000

脑卒中是全世界致残和致死的主要原因之一，急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～77.8%[1]。在发病后4.5 h或6 h时间窗内的患者，静脉溶栓是目前最主要的恢复血流措施。而对于超时间窗的急性脑梗死患者不符合静脉溶栓的适应证，是否行血管内治疗目前仍存在争议。近来多项研究表明，多模式影像学筛查发现不匹配表现[2-4]，提示这类超时间窗的患者可能同样存在适合再灌注治疗的缺血半暗带，给予血管内治疗可能使该类患者临床获益。现报告1例临床收治的青年患者的病例资料，并进行文献复习。

1 病例资料

患者 男，33岁，右利手，以“醒后发现右侧肢体活动不灵及言语不清6 h”为主诉入院。该患者在发现肢体活动不灵1 h后就诊于当地医院，行头部计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查未见明显异常，未行系统治疗。转来中国医科大学人民医院途中，逐渐出现嗜睡症状。既往史：高血压史10余年，平时服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，血压控制在130/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。7 a前因“头晕伴走路不稳”诊断右侧小脑梗死(图1A)。6个月前右侧基底节区脑出血行脑脊液引流手术，未遗留后遗症(图1B)。吸烟史10 a。无糖尿病、心脏病、肝肾疾病等慢性病史，无乙肝、结核等传染病史。无药物及食物过敏史。入院前改良Rankin评分0分。

入院体格检查：血压126/83 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率60次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及肿大。专科检查：嗜睡状态，不完全混合性失语，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，双眼向左凝视，无复视及眼震，额纹对称，右侧鼻唇沟较对侧浅，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，肌张力适中，双侧腱反射(++)，右侧偏身针刺痛觉减退，双侧病理征(-)。脑膜刺激征(-)。国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)评分15分。

入院急查相关项目：血常规、肝、肾功能、血电解质、凝血功能、血糖未见异常。行头颅磁共振弥散加权成像(diffusion weighted image，DWI)显示左侧额颞顶枕叶见多发小斑点及斑片状高信号(图2A)，动脉自旋标记(arterial spin labeling，ASL)显示左侧大脑半球大片状低灌注(图2B)，磁共振血管成像显示左侧大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)信号缺失(图2C)。ASL和DWI显示明显不匹配。

诊断：(1)急性脑梗死；(2)左侧MCA闭塞；(3)高血压。立即接受头颅数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查，显示左侧MCA M1段完全闭塞。行机械取栓失败后，在利多卡因局麻下，于闭塞部位植入Apollo支架(直径2.5 mm，长度8 mm)后，MCA M1段血流恢复再通(图3A、B)。该患者意识完全恢复，右上肢肌力恢复至3级。

术后约10 min，病人又回到支架置入术前状态，立即行头CT平扫显示左侧大脑半球水肿，但无脑出血改变(图3C、D)。 床旁经颅彩色多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)显示左侧MCA收缩期峰值血流速度(57 cm/s)低于右侧MCA(119 cm/s)(图4A、B)，提示支架内血栓形成。立即静滴替罗非班和20%甘露醇，3 h后患者意识状态及右侧肢体肌力较前好转。次日晨醒，患者意识转清，右侧肢体肌力达到4级。静滴替罗非班24 h后，改用阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗、阿托伐他汀钙片降脂。再次行TCD显示左侧MCA的收缩期峰值血流速度(254 cm/s)高于右侧MCA(139 cm/s)(图4C、D)，提示左侧MCA存在高灌注。监测血压120/70 mmHg。支架置入术48 h后，复查头CT显示左侧基底节区及周围脑叶局部密度减低(图5)。

术后1周，该患者表现为不完全性感觉性失语，双眼球向各方向运动充分，右侧肢体肌力5级，步态平稳。出院继续口服抗血小板、降脂和降压药物治疗。

随访：出院随访1 a，该患者不完全感觉性失语恢复，无复发。

图1 入院头颅磁共振平扫影像 A：轴位T1WI显示右侧小脑低密度，提示陈旧性梗死 (箭头所示)；B：轴位T2WI显示右侧基底节区陈旧性出血(箭头所示)Figure 1 Magnetic resonance imaging done at admission showed hypointensity in the right cerebellar hemisphere on T1-weighted image suggesting old infarction(A) and old intracerebral hemorrhage in the right lateral basal ganglia on T2-weighted image(B)

图2 “起病”7 h，头颅磁共振成像 A：弥散加权成像提示左侧大脑中动脉供血区急性期梗死(箭头所示)；B：动脉自旋标记成像显示左侧大脑半球大片状低灌注(箭头所示)，与弥散加权成像明显不匹配；C：磁共振血管成像提示左侧大脑中动脉信号缺失(箭头所示)Figure 2 Magnetic resonance imaging of the brain done 7 hours after the “onset” showed an acute infarction in the territory of left middle cerebral artery (A) and hypoperfusion in left hemisphere on arterial spin labeling (B)，there was an evident “mismatch” between diffusion-weighted image and arterial spin labeling.Magnetic resonance angiography of the brain showed signal loss of the left middle cerebral artery from the beginning of proximal segment (C)

图3 A：支架置入术中脑数字减影血管造影显示左侧大脑中动脉M1段闭塞(箭头所示)；B：支架植入后，M1段血流恢复再通(箭头所示)；C、D：支架术后10 min，头颅CT示左侧大脑半球水肿，但无脑出血改变(箭头所示)Figure 3 Digital subtraction angiography showed occlusion of the left middle cerebral artery M1 segment (A)；The occluded M1 segment recanalized after an Apollo stent was placed (B)；Non-contrast computed tomography showed edema in the left hemisphere without evident intracerebral hemorrhage about 10 minutes after stenting (C，D)

图5 支架术后48 h头颅CT示左侧基底节区及周围脑叶局部密度减低(箭头所示)Figure 5 Non-contrast computed tomography of the head showed local hypoattenuation in the left basal ganglia and surrounding brain lobe 48 hours later after stenting

2 讨论

本例患者晨醒后发现卒中症状，属于觉醒型卒中，约占急性缺血性脑卒中的20%[5]。由于其发病时间通常难以判断，而不能接受及时的溶栓治疗。最近的一项研究表明，针对发病时间不明的患者，DWI已经显示缺血性病变，但液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)未出现高信号时，提示患者发病时间可能在4.5 h内，行阿替普酶静脉溶栓治疗预后要好于安慰剂组[6]。本例患者从“发病”到就诊时间已达6 h，超过静脉溶栓的时间窗。

2018年急性缺血性脑卒中早期治疗指南建议，距最后正常时间6～24 h的前循环大动脉闭塞患者，如符合DAWN或DEFUSE-3研究的其他标准，可行进行机械取栓术[7]。DAWN试验使用的是临床缺损严重程度与梗死体积之间的不匹配[8]，而DEFUSE-3试验使用灌注-核心梗死不匹配选择适合机械取栓的患者[9]，灌注加权成像(perfusion weighted imaging，PWI)可反映缺血低灌注范围，这种PWI-DWI不匹配(一般>20%)代表存在缺血半暗带。ASL作为PWI的一种非侵入性替代技术，与DWI结合也可用于评估脑缺血半暗带[10]，且ASL-DWI不匹配与PWI-DWI不匹配存在较好的一致性[11]。本病例是在新指南发布前治疗的，超过静脉溶栓时间窗，急诊影像评估显示急性脑梗死由MCA M1段闭塞，ASL与DWI之间存在“不匹配”，遂急诊行血管内治疗，血管成功再通。最新的一篇文献报道，在大血管闭塞引起DWI较大病灶的急性缺血性脑卒中患者中，若存在ASL-DWI不匹配的情况，在发病6 h内或之后进行血管内治疗则可获得有利的临床结果[12]。结合本病例，ASL-DWI不匹配可能为成功行血管内治疗提供可能。

但血管再通后很快症状恶化，TCD显示左侧MCA收缩期峰值流速减低，提示支架内血栓形成。急性支架内血栓形成是支架置入术后的一种罕见并发症，如果不能及时再通则会导致预后不良。既往文献报道，支架内血栓形成的可能原因包括：(1)术前抗血小板聚集药物治疗不足，阿司匹林或氯吡格雷抵抗[13]；(2)动脉支架未能完全贴合在血管内壁上，导致残余狭窄过多[14]；(3)支架植入过程中出现血管痉挛所致远端血流动力学改变，或血管内皮损伤[15]；(4)其他原因包括高凝状态、夹层、严重斑块突出、动脉瘤脱垂、颈内动脉远端扭结和栓塞保护装置堵塞[16-17]。该患者无凝血异常，但在支架植入前未行抗血小板治疗，考虑支架内血栓形成可能与抗血小板预处理不足有关，早期快速诊断和治疗支架内血栓对患者的预后至关重要。目前对于急性支架内血栓形成的治疗尚无共识或指南，已经提到的治疗方案包括动脉内溶栓[18]、颈动脉内膜切除术[19]、机械取栓、Penumbra系统导管动脉抽吸血栓技术[20]、全身或局部应用糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂或重组组织纤溶酶原激活剂[21]。由于该患者术前未给予抗血小板预处理，立即静滴替罗非班，随后用阿司匹林和氯吡格雷进行双重抗血小板治疗，以防止血栓形成的发生，取得很好效果。

2018年急性缺血性脑卒中早期治疗指南建议[7]，血压维持在<180/105 mmHg水平可能是合理的。TCD显示患侧MCA血流峰值速度明显快于对侧时，为了防止高灌注最好将血压维持在较低水平。有研究表明，术后MCA平均血流速度较术前水平增加1.5倍，预测颈动脉内膜剥脱术后脑高灌注综合征的发生[22]。由于TCD具有成本低廉、方便、无创、提供实时信息等优点，因此用TCD进行检测、随时评估可行而且必要。

发现症状超过6 h或发病时间不确切的患者，精准临床和合理影像评估(ASL和DWI之间的“不匹配”)有助于决定是否选择血管内治疗方案，CT平扫复查和TCD监测有助于及时发现血管内支架治疗术后并发症，同时积极采取应对措施可改善患者预后。