口服营养补充疗法联合康复治疗对脑卒中患者早期康复效果的影响

赵玉杰 赵晓瑞

河南理工大学第一附属医院(焦作市第二人民医院) 1)康复医学科 2)营养科，河南 焦作 454000

脑卒中以其高发的致残率、致死率，严重危害人类健康及生命安全[1]，逐渐受到重视及关注，脑卒中的一系列诊治流程也在不断完善，人类的家庭属性及社会属性促使康复治疗越来越成为不可或缺的部分。河南理工大学第一附属医院自开展卒中单元以来，将康复治疗应用于脑卒中患者诊疗的常规流程中，随着对早期康复的研究，营养不良在脑卒中的发生率6.1%～62.0%[2]，而营养不良又是影响脑卒中预后的独立危险因素，因此脑卒中后的营养支持尤为重要[3]，营养也成为早期康复的重要前提条件[4]。本研究观察口服营养补充疗法联合康复治疗对早期康复效果的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料河南理工大学第一附属医院2017-12—2018-12由卒中单元转入的早期康复患者60例，采取数字随机法分成观察组和对照组，观察组30例，男16例，女14例；年龄36～75(62.73±7.93)岁；对照组30例，男19例，女11例；年龄47～78 (62.30±6.63)岁。2组患者性别、年龄等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准(1) 符合全国第4次脑血管病学术会议修订的诊断标准，经头颅CT或MRI影像学证实脑卒中者；(2) 偏瘫侧肢体处于软瘫期；(3) 无坐位平衡；(4) 无严重认知障碍及意识障碍者；(5)无脑干病变；(6) 无恶性肿瘤、心肝肾功能严重障碍者；(7) 无胃肠道器质性病变或因其他原因禁食者；(8) 无严重的消耗性疾病者。

1.3方法对照组经过康复医师、护理、治疗师三方共同评估后，给予综合康复治疗和康复护理。具体康复治疗内容包括功能体位摆放，体位转换，床椅转移，电动起立床，神经-肌肉电刺激，电针疗法，运动疗法；合并吞咽困难者，给予吞咽功能训练；合并言语功能障碍者，给予言语功能训练。指导及监督患者日常饮食结构的摄入及肠内营养补充的应用，一般为普通膳食，有吞咽障碍者给予自制匀浆膳；指导患者持续处于良肢位，以及进食体位应调整为头、躯干处于高位[5](有利于预防胃食物反流的发生和胃肠食物的排空)，防止出现误吸等不良事件。观察组在上述康复治疗基础上给予口服营养补充(oral nutrition supplementation，ONS)疗法，即每日给予整蛋白型肠内营养制剂和乳清蛋白粉(立适康，西安力邦临床营养股份有限公司)，营养配方：整蛋白制剂45 g/次，3～4次/d，补充能量600～800 kcal/d。乳清蛋白粉10～20 g/次，3～4次/d，可加入温开水混匀后口服，也可加入稀粥、食物匀浆中混匀服用，有吞咽障碍者可经间歇经口进食胃管进食。

1.4观察指标(1)营养指标评价：不同时间点(7 d，20 d、60 d)检测血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)，测量60 d后健侧肢体肱三头肌皮脂厚度(TSF)、上臂中部肌围(AMC)[6]；(2)康复效果评价：记录患者由无坐位平衡到建立坐位平衡2级所需的时间，由坐位平衡2级到建立立位平衡2级所需的时间[7]；(3)生活质量评价：评估60 d后患者日常生活自理能力ADL[8]改良Barthel指数评分。

2 结果

2.1营养指标评价入科第1天2组患者各项营养指标比较无统计学意义(P<0.05)。7 d后观察组PA明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组间ALB、Hb比较，差异无统计学意义(P>0.05)。20 d、60 d后观察组PA、ALB、Hb均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2、3。2组间60 d后TSF、AMC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4、5。

2.2康复效果评价入科第1天2组患者均无坐位平衡，比较2组患者建立坐位平衡2级及立位平衡2级所需的时间，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表1 2组治疗前后 PA 比较Table 1 Comparison of PA of two groups before and after

注：与同组治疗前相比，*P<0.05，#P>0.05；与对照组同时期相比，△P<0.05

表2 2组治疗前后ALB比较Table 2 Comparison of ALB in 2 groups before and after

注：与同组治疗前相比，#P>0.05；与对照组同时期相比，△P<0.05

2.3生活质量评价2组60 d后的改良Barthel指数评分均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组60 d后改良Barthel指数评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表3 2组治疗前后HB比较Table 3 Comparison of HB in 2 groups before and after

注：与同组治疗前相比，#P>0.05；与对照组同时期相比，△P<0.05

表4 2组治疗前后TSF比较Table 4 Comparison of TSF in 2 groups before and after

注：与同组治疗前相比，#P>0.05；与对照组同时期相比，※P>0.05

表5 2组治疗前后AMC比较Table 5 Comparison of AMC in 2 groups before and after

注：与同组治疗前相比，#P>0.05；与对照组同时期相比，※P>0.05

表6 2组建立坐位平衡2级及立位平衡2级所需的时间比较Table 6 Comparison of the time required to establish the seat balance level 2 and the stand balance level 2 in the 2

注：与对照组相比，△P<0.05

表7 2组治疗前后改良Barthel指数评分比较 (分，Table 7 Comparison of improved Barthel index scores in 2 groups before and after

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与对照组相比，△P<0.05

3 讨论

FOOD(Feed or Ordinary Diet)[9]研究显示，脑卒中后并发营养不良是导致不良预后的独立危险因素。FINESTONE等[10]对脑卒中康复期患者进行营养情况追踪，结果显示，脑卒中急性期营养不良的发生率达49%，即使经过干预，卒中后 2～4个月仍有19%的患者存在营养不良。由卒中单元转入的早期康复患者，由于急性期意识障碍，吞咽障碍致口咽部及气管内的分泌物不能排出，易形成肺部感染[11]，身体处于应激高代谢状态，造成低蛋白血症、血糖升高、血脂升高或机体抵抗力降低[12-13]，药物治疗输液时间长、肢体运动减少、长期卧床导致肌肉成比例下降，肌肉萎缩，肢体早期多处于软瘫期，认知情绪问题，胃肠道功能紊乱等多方面因素，导致饮食摄入不足，胃肠功能减弱影响营养物质的消化和吸收。其中吞咽障碍是导致脑卒中康复期患者营养不良的重要原因[14]，22%～65%的患者存在吞咽功能障碍[15]。研究发现，完全肠外营养可致肠道静息引起肠道菌群失调、肠道黏膜萎缩等，故早期肠内营养支持引起临床重视[16]，早期肠内营养支持有助于保护消化道黏膜的正常功能，维持肠道微生态平衡，促进肠道更好的消化吸收营养物质，增强机体抵抗能力[17]。

早期康复治疗的过程是一个连接中枢错综复杂的神经网的过程，根据大脑细胞的可塑性和功能重组理论[18-19]，大脑有终身适应能力，即大脑的生长发育及变化不但受自身基因的调控，还受内外环境各种刺激因素综合动态的影响，是人类学习的生理基础，也是脑卒中后功能恢复的生理基础。反复适当的康复训练能够激发中枢神经系统建立起新的运动投射区，使处于休眠状态的突触重新具备发放神经冲动的功能，重新获得运动能力，是一个输入和输出的过程。目前的观点认为脑卒中发病后应尽早期进行康复训练[20]，且康复效果与康复训练开始介入的早晚有密切的关系[21]。但对于长期卧床无坐位平衡的软瘫期患者，单纯采用康复训练，忽视患者自身营养状况，可能会因机体没有良好的抵抗力，缺乏相应的体力及能量供给，肌肉正常功能不足，或可出现各种并发症，不能较好的配合康复训练，导致康复训练信息输入困难，康复疗效大打折扣，康复进程缓慢，错过最佳的康复时机。因此，2005年美国脑卒中早期处理指南指出，对所有早期脑卒中患者应进行营养评估，采取措施纠正或改善营养状况[22]，临床研究亦显示，营养补充疗法可以促进脑卒中患者的康复[23-24]。

本研究采用口服营养补充疗法，根据患者消化道情况，补充营养制剂，可以满足机体的能量和营养需求。康复期采用整蛋白为氮源的制剂，不但价格便宜，提供充足的能量和优质蛋白，而且大分子物质刺激肠黏膜生长的作用大于小分子，另含有谷氨酰胺，保护胃肠道黏膜屏障；乳清蛋白富含人体所需的所有必需氨基酸，氨基酸组成与人体的模式相似，具有相对分子量小、可溶性好、蛋白消化速率高、蛋白利用率高[25]的特点，也被称为“快蛋白”。可促进肌肉蛋白合成及肌肉生长，改善肌肉功能，增强免疫力，为早期康复训练提供能量支持和肌肉物质基础。

本研究显示，观察组PA、ALB、Hb水平均高于对照组，说明营养补充疗法对患者生理功能及胃肠功能恢复有所帮助。观察组建立坐位平衡及立位平衡的时间明显早于对照组；观察组治疗60 d后Barthel指数水平亦高于对照组，说明营养干预对康复疗效起了确切的辅助作用，在保证患者营养充足，有足够的能量供给的情况下进行的康复功能训练对患者更加有利。此外，合理的康复营养护理对患者的康复效果也有重要意义。

把口服营养补充疗法引入康复治疗领域中，可以改善早期康复患者的营养状况，为康复治疗提供基础的物质能量代谢与胃肠生理功能的调节，以此促进中枢的功能重组，改善患者的功能水平及生活质量，缩短康复整体病程，为康复创造有利环境。