急性重症脑血管病患者甲状腺激素水平与APACHEⅡ评分的关系

潘 政 梁 成 王 苗 刘晓晓 郭丽琼

兰州大学第二医院神经内科ICU，甘肃 兰州 730000

急性脑血管病是神经内科常见的急危重症疾病，具有发病率高、致残率高、病死率高的特点[1-2]。在发达国家，急性脑血管病发生率及给国家带来的负担仍在不断增加[3-6]，我国急性脑血管病发生率近年来持续上升[7]，而该病常导致患者丧失劳动能力且需要长期护理，给患者及社会带来巨大负担。因此，能早期准确的预测急性脑血管病的转归具有重要意义，不但可以指导治疗和康复策略，而且能显著提高患者的生存及预后。以往急性脑血管病患者的预后主要依靠一些传统手段，包括年龄、临床症状、影像学(梗死面积)等。但传统方法仍然存在诸多不足，因此，基因检测、神经内分泌系统、炎症理论以及生物标志物等被广泛研究，这些方法对卒中患者严重程度能更准确地进行分层，对患者治疗及预后意义重大[1]。

急性生理学和慢性健康状况评估Ⅱ(APACHEⅡ)量表包括12个生理和实验室参数以及两个疾病相关的变量[8]，研究发现最终得分与疾病的严重程度密切相关[9]。APACHEⅡ评分被广泛应用于急危重症患者病情的评估[7]，APACHEⅡ评分也可作为评估脑血管病危重症患者者病情和预后的重要指标[10-11]。本研究探讨重症脑血管病患者甲状腺激素水平与APACHEⅡ评分的关系及其疾病严重程度与预后。

1 资料与方法

1.1一般资料搜集兰州大学第二医院2016-01—2018-01神经内科重症监护室住院的急性脑血管病患者113例，入院后进行格拉斯哥评分(GCS)，评分≤8分为危重症组，评分>8分为轻中症组，其中危重症组57例，轻中症组55例。危重症组中男26例，女31例，年龄45～87(67.4±15.4)岁。轻中症组中男27例，女28例，年龄42～85(65±14.6)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法急性脑血管病患者行甲状腺功能测定(主要指标为FT3、FT4及TSH)。入院后24 h内对危重症组患者进行APACHEⅡ评分，内容包括急性生理学指标(体温、心率、血压、吸氧浓度、呼吸频率、血钾、血钠、血肌酐、白细胞计数、红细胞比积、血气pH值和动脉氧分压或肺泡动脉氧分压差及GCS评分)、年龄和慢性健康状况(CHS)3 项评分，总分0～71分，分值越高，表明病情越严重。分别比较2组患者甲状腺激素水平，并根据甲状腺激素水平分为低T3组和非低T3组(T4、TSH)，比较2组APACHEⅡ评分，并将甲状腺激素水平与APACHEⅡ评分两变量间进行散点相关分析及关联性检验。将危重组症患者分为死亡组与存活组。

2 结果

2.1危重组与轻中症组甲状腺激素水平比较轻中症组FT3值显著高于危重症组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组低T3率比较差异有统计学意义(P<0.01)。轻中症组FT4值与危重症组FT4值相比，差异无统计学意义(P>0.05)；2组低T4率比较差异无统计学意义(P>0.05)。轻中症组TSH值与危重症组TSH值比较差异有统计学意义(P<0.01)；2组低TSH率比较差异无统计学意义(P>0.05)，高TSH率差异无统计学意义(P>0．05)。见表1～2。

2.2甲状腺激素水平与APACHEⅡ评分的关系危重症组中APACHEⅡ评分只与FT3水平有关(P<0.05)，其余各激素水平之间差异均无统计学意义(P>0.05)。对APACHEⅡ评分与TH水平进行线性相关分析，只有FT3与APACHEⅡ评分之间存在相关性(P<0.05)，其余激素与APACHEⅡ评分均不存在相关性(P>0.05)。见表3～4 。

2.3重症脑血管患者甲状腺激素水平与预后死亡组与存活组间甲状腺激素水平比较，FT3与患者生存率差异有统计学意义(P<0.05)，FT3水平越低，病死率越高，其余激素与患者生存率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3 讨论

急性脑血管疾病是全世界引起死亡和残疾的常见原因之一[12-13]。此类患者的预后主要取决于入院时临床表现及提示疾病严重程度的相关检验指标[1，14]。甲状腺激素对正常人的大脑发育、成熟和功能至关重要。研究发现，在缺血条件下甲状腺激素通过基因和非基因调控作用，在中枢神经系统中发挥神经保护作用[1，15]。

表1 危重组与轻中症组甲状腺激素水平比较Table 1 Comparison of thyroid hormone levels in patients with dangerous resuscitation and mild to moderate

表2 危重症组与轻中症组患者比较 (n)Table 2 Comparison of patients in critically ill and mild to moderate group (n)

表3 不同甲状腺激素水平患者APACHEⅡ评分比较Table 3 Comparison of APACHE Ⅱ scores for different thyroid hormone levels

表4 甲状腺激素水平与APACHEⅡ评分的相关性分析Table 4 Correlation analysis between thyroid hormone levels and APACHEⅡ scores

表5 死亡组与存活组甲状腺激素水平比较Table 5 Comparison of thyroid hormone levels between death group and survival

急性脑血管病经常会引起甲状腺激素代谢异常，表现为正常甲状腺功能病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)或低T3综合征。正常甲状腺功能病态综合征是指由于非甲状腺的全身性疾病，包括心脑血管疾病、感染、肿瘤等引起的甲状腺功能及生化指标异常，包括T3、FT3降低，T4、FT4正常或下降，TSH正常。另外，ESS有多种表现形式，最常见的包括低T3综合征、低T4综合征及高T4综合征。急性脑血管病与低T3综合征关系紧密，血清T3浓度越低，卒中表现越严重，临床表现越复杂，病死率越高，预后越差[15]。由于甲状腺激素与急性脑血管病密切相关，因此甲状腺激素的测定在急性脑血管病中至关重要[16-17]。

本研究发现，在急性脑血管病中，危重症组较轻中症组FT3水平明显降低、低FT3率较高，说明病情越重，FT3水平愈低，出现低FT3的概率越高。危重症组TSH水平较轻中症组明显降低，低TSH率比较差异无统计学意义；FT4水平及低FT4率相比差异无统计学意义。国外学者研究发现，血清FT3水平越低，患者病情越严重，病死率越高[15，18-22]；另外，TT3水平在患者发病后90 d及1 a中与病情相关，但并不是以单一因素出现[15，23-24]。DHITAL等[25]研究也发现，患者初始血清FT3水平与病情密切相关；另外，XU等[22]研究发现，血清FT3在患者预后中可作为一个独立因素出现。TSH在评价急性脑血管病同样重要，与甲状腺功能正常患者相比，急性脑血管病患者发病后1个月和3个月内，亚临床甲状腺功能减退症患者(TSH升高，FT4水平正常)，预后相对较好，可能与TSH较其他甲状腺激素更敏感、更能较好地预测患者病情及预后有关[18，28]。本研究中2组患者FT4水平及低FT4率相比差异无统计学意义，但也有相关研究证明血清FT4水平与患者病情及预后呈负相关[27-28]，可能与下丘脑-垂体-甲状腺轴有关，血清FT4越高，负反馈致TSH越低。

危重症组中，不同TH水平分组 (低T3组与非低T3组，低T4组与非低T4组，低TSH组与非低TSH组)的APACHEⅡ评分只与FT3水平有关(P<0.05)，其余各激素水平之间差异均无统计学意义(P>0.05)；同时对APACHEH评分与TH水平进行线性相关分析，证明只有FT3与APACHEⅡ评分存在相关性(P<0.05)，其余激素与APACHEⅡ评分均不存在相关性(P>0.05)。目前国内外大量研究认为，随着病情加重，APACHEⅡ评分评分愈高，甲状腺激素水平下降程度愈大，甲状腺激素水平一定程度上可反映疾病严重程度[1，15，29]。本研究以重症脑血管病为研究对象，排除了其他全身慢性疾病患者，能更好地反映急性脑血管病危重症中甲状腺激素水平改变的临床意义。研究发现，APACHEⅡ评分只与FT3水平相关，其余激素与APACHEⅡ评分差异无统计学意义，且无相关性，可能由于本研究采集的为入院24 h内的甲状腺激素水平，此时激素水平还未能全面地反映病情严重程度，未能动态观测所研究的各项指标，可能随着病情发展，甲状腺激素水平能更好地反映病情严重程度。

本研究显示，死亡组与存活组甲状腺激素水平(FT3、FT4及TSH)比较，FT3与患者生存率差异有统计学意义，证明FT3水平越低，病死率越高，其余激素与患者生存率差异无统计学意义。国内外大量研究发现，血清甲状腺激素水平可判断患者预后，特别是T3的变化与疾病预后密切相关[15，26，29]，与本研究结果相符。

本研究同样存在一些不足之处：第一，样本量较小，小样本量将引起较大的误差；第二，本研究为单中心研究，因疾病严重程度、诊治水平的差异，也会引起结果的差异。

重症脑血管病患者常伴随甲状腺功能异常，尤其FT3降低发生率较高，与疾病的严重程度及预后关系密切，临床诊治中需密切关注TH(包括FT3、FT4及TSH)水平，了解甲状腺功能，以利于病情的治疗及预后。