多系统萎缩2例报告

张 捷 张林艳 许 多 王志坚 江文婷

福州神经精神病防治院神经内科，福建 福州 350008

多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)起病隐匿，进展缓慢，早期症状无特异性，缺乏明确诊断的生化标记，易被误诊。

1 病例资料

病例1，女，62岁。以“尿失禁4 a，便秘1 a，行走不稳10个月”为主诉于2018-03-19坐轮椅入院。因入院前4 a无明显诱因出现尿失禁，站立、跑步及咳嗽时明显，觉小便排不干净，伴尿频、尿急、尿痛，多次就诊外院，查尿常规：白细胞(++)，考虑“急迫性尿失禁、泌尿系感染”，予抗感染治疗，症状未见明显好转，长期使用卫生棉以避免尿裤子。17个月前，反复出现头晕，伴阵发性视物模糊。1 a前出现大便秘结，2～3天排便1次，并出现全身异常出汗，吞咽困难，进硬食有哽咽感。10个月前，出现行走不稳，转身时易摔倒，行走需人搀扶，伴四肢无力，言语含糊。既往史：4 a多前行“左侧腹股沟斜疝无张力修补术”。个人史、家族史无特殊。体格检查：卧位血压145/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，立位血压105/80 mmHg，神志清晰，宽基步态，双眼侧视时可见震颤，左上肢肌力4级，右上肢肌力5-级，左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，四肢肌张力增高，双侧指鼻试验、跟膝胫试验不准，浅、深感觉对称存在，四肢腱反射亢进，双侧巴宾斯基征可疑阳性，颈软无抵抗。血细胞分析、粪常规、生化全套未见明显异常；尿常规：白细胞(++)；肿瘤标记物、艾滋病抗原抗体联合、梅毒抗体、甲状腺激素五项未见异常；肛门括约肌肌电图示轻度神经源性损害；脑动脉CTA、脑电图未见异常；头颅1.5T MRI平扫：脑桥中央竖线样信号增高并壳核外侧线样高信号、双侧额顶叶多发缺血灶、脑萎缩，见图1A～C。

病例2，女，53岁。以“双下肢乏力、言语含糊3 a，行走不稳半年”为主诉于2017-08-25步行入院。因入院前3 a无明显诱因出现双下肢乏力，走路易疲劳，伴言语含糊、头痛，多次就诊外院，考虑“更年期综合征、脑梗死”，予以“抗抑郁、改善循环、营养脑细胞”等治疗，症状未见明显改善。半年前，双下肢乏力、言语含糊加重，伴行走不稳。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：卧位血压110/70 mmHg，立位血压103/65 mmHg，神志清晰，蹒跚步态，吟诗样语言，双眼侧视时可见震颤，四肢肌力5-级，四肢肌张力正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验不准，浅、深感觉对称存在，四肢腱反射亢进，左侧巴宾斯基征可疑阳性，颈软无抵抗。血细胞分析、尿常规、粪常规、生化全套未见明显异常；女性激素全套、肿瘤标记物、凝血全套、甲状腺功能+抗体、糖化血红蛋白未见异常；甲状腺彩超、心脏彩超、肌电图、胸部CT未见明显异常；头颅1.5T MRI平扫：小脑脑沟增宽，脑桥见“十字征”，T1WI呈低信号，T2WI及T2FLAIR呈高信号，DWI未见信号增高，见图1D。

图1 A：轴位T2-加权像显示脑桥中央竖线样高信号；B：轴位T2-加权像显示双侧壳核外侧线样高信号；C：轴位T2-FLAIR显示双侧壳核外侧线样高信号；D：轴位T2-加权像显示小脑脑沟增宽，脑桥见“十字征”Figure 1 A：The axial T2-weighted image shows the central vertical line-like high signal of the bridge；B：The axial T2-weighted image shows the outer line-like high signal of the bilateral shell core；C：The axial position T2-FLAIR shows the outer line-like high signal of the bilateral shell core；D：Axial T2-weighted image shows widening of cerebellar sulcus，see "Ten"

2 讨论

MSA是一种散发性进行性成人神经退行性疾病，累及基底节区和橄榄小脑复合体，通常表现为帕金森病症状和小脑共济失调。根据主要临床症状可分为以帕金森病为主的MSP-P型和以小脑症状为主的MSP-C型。临床诊断分为3个级别，即可能的、很可能的和确诊的。确诊需要神经病理学证实，即神经胶质细胞中存在α-突触核蛋白免疫阳性的胞浆包涵体[1-3]。尸检研究显示，诊断的准确率29%～86%[4]。虽然明确诊断只能通过神经病理学证据，但临床和影像学特征可以支持诊断。

MCKAY等[5]对30例MSA患者的观察研究显示，首发症状73%表现为自主神经障碍，最常见的第一症状是阳痿，在所有男性诊断前(4.2±2.6)a开始出现。之后，姿势性头晕、运动后疲乏、尿急或排尿踌躇、与REM睡眠期行为障碍相一致的暴力梦境行为演绎是最常见的初期症状。早期症状可能不明显，受到的重视程度低于运动症状，但却有重要的识别意义[6-9]。在最初的症状中出现体位性低血压和阳痿，结合相关的临床发现进行评估，有助于早期的准确诊断。

MSA在颅脑MRI上的特点是壳核变薄伴高信号、壳核后外侧部变窄伴高信号、脑干萎缩(尤其脑桥)和“十字征”[10-14]。其中“十字征”和“壳核边缘高信号征”被认为是特异性MRI表现。“十字征”是由于脑桥小脑横行有髓纤维和脑桥中缝核神经元选择性丢失，而脑桥被盖和皮质脊髓束保留的缘故[15-18]。PRADHAN等[19]分析53例MSA患者的临床及MRI表现显示，仅24.5%的患者出现“十字征”，35.8%的患者出现“壳核边缘高信号征”。而中脑萎缩、胼胝体萎缩和小脑萎缩更常见，有一定的诊断意义[20-21]。

“壳核边缘高信号”在正常人中也可以见到。THA等[22]对130例正常人的轴向T2加权像进行“壳核边缘高信号”患病率的评估显示，38.5%的正常人在1.5T的T2加权图像上可以观察到。薄线性高信号，占据壳核外侧边缘的全长或前半部，在整个长度中显示出连续性，最大横径2 mm，暗示着“正常”。但在MSA-P中，高信号主要位于壳核后外侧，并伴壳核萎缩。只有中-重度高信号且表现出后外侧优势时[23]，或与邻近壳核的低信号有关时[24]，才被认为是异常。壳核等或低信号反映了弥漫性铁蛋白和三价铁沉积，高信号则反映壳核外侧缘和(或)外囊的变性[25]。

MSA应注意与进行性核上性麻痹、路易体痴呆鉴别。进行性核上性麻痹是一种tau蛋白病，早期出现体位不稳和垂直性注视麻痹，无自主神经功能障碍[26-27]。路易体痴呆与MSA类似，也是一种α-突触核蛋白沉积病，表现为认知障碍、幻觉伴随帕金森病症状，早期出现认知障碍且进展迅速可以鉴别[28]。