慢性硬膜下血肿患者钻孔引流术后复发相关因素的回顾性研究

王凯，杨永锋，王欢，马思田，范小璇，赵晓平，万力源，秦晓雅

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科常见疾病之一［1-2］，具有发病率高、复发率高等特点［3］；近年来，随着人口老龄化进程加剧及抗凝药物的广泛使用，CSDH发病率及复发率呈现持续增长趋势［4］。开颅血肿清除术及钻孔引流术是临床治疗CSDH的主要手术方式，但术后复发风险较高、术后复发相关因素尚存在争议且目前关于CSDH术后复发防治方法的研究报道较少见。本研究为回顾性研究，旨在探讨CSDH患者钻孔引流术后复发的相关因素，为临床制定CSDH复发防治方案提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月—2019年3月在陕西中医药大学附属医院脑外科行钻孔引流术的CSDH患者165例，均经颅脑CT或 磁共振成像（MRI）检查确诊，术后接受并完成随访。排除标准：（1）于外院行手术治疗后转入本院者；（2）行开颅血肿清除术者；（3）术中、术后出现严重并发症或死亡者。术后复发判断标准：术后随访3个月内原血肿部位再发血肿，并伴有神经系统症状或体征［5］。本研究经陕西中医药大学附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 查阅并记录所有患者一般资料、既往史及口服抗凝药物使用情况、血肿特征、术后治疗方案，其中一般资料包括性别、年龄、职业、吸烟及饮酒情况；既往史包括高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死、脑萎缩病史及创伤史；血肿特征包括血肿部位、血肿密度及血肿量；术后治疗方案包括常规治疗（包括止血、抗感染、营养神经、支持治疗）、口服中药治疗（补阳还五汤随症加减）、阿托伐他汀钙治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复发情况 165例CSDH患者钻孔引流术后3个月内复发20例，复发率为12.1%。

2.2 一般资料与CSDH患者钻孔引流术后复发的关系 不同性别、年龄及是否吸烟、饮酒CSDH患者钻孔引流术后复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同职业CSDH患者钻孔引流术后复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 一般资料与CSDH患者钻孔引流术后复发的关系（例）Table 1 Relationship between general information and recurrence in postoperative CSDH patients treated by borehole drainage

2.3 既往史及口服抗凝药物使用情况与CSDH患者钻孔引流术后复发的关系 有无高血压、冠心病病史及创伤史CSDH患者钻孔引流术后复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；有无糖尿病、脑梗死、脑萎缩病史及是否使用口服抗凝药物CSDH患者钻孔引流术后复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 既往史及口服抗凝药物使用情况与CSDH患者钻孔引流术后复发的关系（例）Table 2 Relationship between post medical history，usage of oral anticoagulants and recurrence in postoperative CSDH patients treated by borehole drainage

2.4 血肿特征与CSDH患者钻孔引流术后复发的关系 不同血肿部位CSDH患者钻孔引流术后复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同血肿密度、血肿量CSDH患者钻孔引流术后复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 血肿特征与CSDH患者钻孔引流术后复发的关系（例）Table 3 Relationship between characteristics of hematoma and recurrence in postoperative CSDH patients treated by borehole drainage

2.5 术后治疗方案与CSDH患者钻孔引流术后复发的关系术后是否进行常规治疗、阿托伐他汀钙治疗CSDH患者钻孔引流术后复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后是否口服中药治疗CSDH患者钻孔引流术后复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

3 讨论

目前，多数学者研究认为，创伤、脑萎缩、脑血管硬化可导致CSDH发生风险升高，桥静脉牵拉、撕裂，静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下积液、出血是导致CSDH的直接原因，而血肿扩大与脑萎缩、静脉张力增高、颅内压降低及凝血机制障碍等密切相关；由于脑萎缩、脑血管硬化及凝血机制障碍等多与心脑血管病变有关，因此这可能是CSDH好发于中老年人的主要原因。此外，中老年冠心病、脑梗死等心脑血管疾病患者常需长期使用抗凝药物治疗，进一步导致CSDH发生风险及复发风险升高［6］。

YAMAMOTO等［7］研究认为，糖尿病可引起毛细血管病变、促进血管内皮生长因子表达并加速侧支循环的建立，继而导致血肿膜上血管渗出增加及CSDH复发风险升高［6］；本研究结果显示，有无糖尿病病史CSDH患者钻孔引流术后复发率间存在差异，提示糖尿病病史与CSDH患者钻孔引流术后复发有关。OKANO等［8］研究发现，有脑梗死病史的患者由于平衡感及运动功能较差，易发生跌倒而造成头部创伤，因此CSDH术后复发风险较高；本研究结果显示，有无脑梗死病史CSDH患者钻孔引流术后复发率间存在差异，提示脑梗死病史与CSDH患者钻孔引流术后复发有关，笔者分析认为，除上述原因外，有脑梗死病史者需长期口服抗凝药物，也可导致CSDH患者钻孔引流术后复发风险升高。研究表明，脑萎缩可导致硬膜下腔扩大，受外力作用后易牵拉、撕裂桥静脉并引起出血或硬膜下积液，进而演变为血肿［9-10］；本研究结果显示，有无脑萎缩病史CSDH患者钻孔引流术后复发率间存在差异，提示脑萎缩病史与CSDH患者钻孔引流术后复发有关。KOTWICA 等［11］研究表明，使用抗凝药物可导致CSDH发生风险升高42.5倍，且患者住院时间明显延长；本研究结果显示，是否使用口服抗凝药物CSDH患者钻孔引流术后复发率间存在差异，提示使用口服抗凝药物与CSDH患者钻孔引流术后复发有关，与既往研究结果相符［12］。

表4 术后治疗方案与CSDH患者钻孔引流术后复发的关系Table 4 Relationship between postoperative therapeutic schemes and recurrence in postoperative CSDH patients treated by borehole drainage

OISHI等［13］研究结果显示，CT表现为高密度、等密度、低密度、混杂密度、分层的CSDH患者术后复发率分别为17.2%、2.3%、0、6.5% 、12.5%，提示血肿密度与CSDH患者术后复发有关，分析其原因如下：CT表现为高密度或混杂密度的CSDH提示血肿未完全液化，术后易阻塞引流管，造成引流不畅，而残留血肿会导致硬膜与脑组织间隙增大并牵拉、撕裂桥静脉而引起再次出血等。有研究表明，初发血肿直径＞140 mm时脑组织受压严重、脑顺应性下降并导致脑复张困难，进而造成硬膜下腔扩大及CSDH复发风险升高［14-15］。本研究结果显示，不同血肿密度、血肿量CSDH患者钻孔引流术后复发率间存在差异，提示血肿密度、血肿量与CSDH患者钻孔引流术后复发有关，与上述研究结果一致。笔者分析认为，CT表现为高密度或混杂密度的CSDH多形成时间较短，局部不成熟新生血管较多，血管内皮细胞间隙较宽、通透性较高，易导致血液不断渗入血肿腔内，最终导致CSDH术后复发，因此，对于CT表现为高密度或混杂密度且无明显临床症状、无脑疝形成的CSDH患者可考虑待血肿机化行择期手术，并口服阿托伐他汀钙以促进新生血管成熟，而对于CT表现为高密度或混杂密度且伴有明显的早期症状或脑疝形成的CSDH，应尽早行开颅血肿清除术以尽量剥离血肿并清除新生血管［16］。

目前，关于阿托伐他汀钙防治CSDH及其复发的研究报道较多，但其具体作用机制尚未形成定论：有研究表明，阿托伐他汀钙具有抗氧化、抑制自由基、调节血脂、稳定甚至是消除斑块等作用［17-18］；有研究表明，阿托伐他汀钙可通过激活Notch1通路、Akt 通路及内皮型一氧化氮合酶而增加外周血内皮祖细胞数量，提高外周血血管内皮生长因子水平，进而促进血管生成并形成具有功能的血管［19-20］。此外，VAN MEIR等［21］研究发现，小剂量阿托伐他汀钙还具有抑制炎性因子表达的作用。本研究结果显示，术后是否进行常规治疗、阿托伐他汀钙治疗CSDH患者钻孔引流术后复发率间存在差异。笔者分析认为：（1）脑血管病变可引起CSDH患者毛细血管通透性增高、血管渗出增加，但由于CSDH患者侧支循环尚不成熟、新生血管尚未形成，因此易导致CSDH术后复发风险升高，而阿托伐他汀钙主要在伴有脑血管病变的患者中应用效果良好，其原因可能与阿托伐他汀钙能促进新生血管成熟、抑制局部炎性反应、减少血管渗出等有关［22］，因此，阿托伐他汀钙减少CSDH术后复发的主要作用机制可能与其防治脑血管基础病变有关；（2）术后是否口服中药治疗CSDH患者钻孔引流术后复发率间无统计学差异，其原因可能与本研究样本量较小有关，仍需进一步研究证实。

研究表明，阿托伐他汀钙主要通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶及肝脏胆固醇合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平［23］，且除调节血脂作用外，其还具有改善心肌细胞功能、稳定斑块、抑制炎症、减轻心肌损伤、改善血管内皮功能、减少血栓形成等非调脂作用，有利于降低心血管疾病发生风险［24-25］。目前，虽无有效证据支持心脑血管疾病与CSDH的发生及复发直接相关，但由于阿托伐他汀钙主要在伴有心脑血管病变的CSDH患者中应用效果良好，因此阿托伐他汀钙促进CSDH吸收及降低CSDH术后复发等作用最终可能归结为其可有效改善心脑血管基础病变［26］。

本研究结果还显示，不同职业（农民与非农民）CSDH患者钻孔引流术后复发率间存在差异，而有无创伤史CSDH患者钻孔引流术后复发率间无统计学差异，这与既往研究认为的农民等体力劳动者创伤发生风险较高且CSDH术后复发风险较高的观点不一致，推测其原因与农民等体力劳动者可能存在较多的基础疾病，但受经济、医疗条件制约而不能及时得到治疗或治疗后常不能按医嘱用药，心脑血管损伤程度较重有关。

综上所述，CSDH患者钻孔引流术后3个月内复发率为12.1%；职业，糖尿病、脑梗死、脑萎缩病史，口服抗凝药物使用情况，血肿密度及血肿量，术后常规治疗及阿托伐他汀钙治疗是CSDH患者钻孔引流术后复发的相关因素；但本研究为回顾性研究且样本量较小、存在一定混杂偏倚，因此尚不能明确上述因素与CSDH患者钻孔引流术后复发的具体关系，而CSDH患者钻孔引流术后复发的影响因素等仍有待联合多中心、扩大样本量、制定规范的CSDH治疗流程、纳入临床资料更加准确且完整的病例等进一步研究证实。