首发急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后射血分数保留的心力衰竭的影响因素研究

刘超，唐洁，孟凡鹏，张梅

近年来随着再灌注治疗和药物治疗水平提高，急性心肌梗死（AMI）患者病死率有所下降［1］，但心力衰竭仍是AMI患者的主要并发症之一，可严重影响患者预后。据统计，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）约占心力衰竭患者总数的50%［2］，高龄、冠心病病史、心肌梗死面积大、冠状动脉病变支数多、再灌注率低等是AMI后心力衰竭的危险因素［3-4］，但AMI患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后HFpEF的影响因素尚不清楚。本研究为回顾性研究，旨在分析首发AMI患者PCI后HFpEF的影响因素，为AMI患者HFpEF的精准预防方案制定提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）左心室射血分数（LVEF）≥50%；（2）临床资料完整。排除标准：（1）合并严重炎性疾病者；（2）合并心脏瓣膜病、先天性心脏病及心包疾病者；（3）伴有严重肝肾功能障碍者；（4）合并恶性肿瘤者。

1.2 研究对象 选取2013年1月—2019年1月在武警特色医学中心行PCI的首发AMI患者426例，均符合《中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断治疗指南》中的AMI诊断标准［5］，并经冠状动脉造影检查确诊。根据心力衰竭发生情况将所有患者分为A组（HFpEF患者，n=85）和B组（射血分数保留的非心力衰竭患者，n=320）。本研究经武警特色医学中心医学伦理委员会审核批准。

1.3 HFpEF诊断标准 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［6］中的HFpEF诊断标准：具有典型心力衰竭症状和体征，超声心动图检查显示LVEF≥50%，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平升高，或其他舒张功能障碍证据（如超声心动图检查结果显示收缩功能降低、结构改变）。

1.4 观察指标 查阅所有患者病历资料并记录其一般资料、入院时实验室检查指标、入院时超声心动图检查结果、冠状动脉造影情况、预后及住院时间。

1.4.1 一般资料 一般资料包括年龄、性别、既往史（包括高血压、高脂血症、糖尿病及卒中）、吸烟情况、心率及血压（包括收缩压和舒张压）。

1.4.2 实验室检查指标 实验室检查指标包括血常规检查结果〔包括白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEUT）、血红蛋白（Hb）、红细胞分布宽度（RDW）、红细胞比容（HCT）、血小板分布宽度（PDW）、血小板计数（PLT）〕、肝功能指标〔包括总胆红素（TBiL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总蛋白、清蛋白〕、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、空腹血糖（FBG）、血脂指标〔包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白A（ApoA）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）〕及心肌损伤标志物〔包括NT-proBNP、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值及心肌肌钙蛋白I（cTnI）峰值〕。

1.4.3 超声心动图检查结果 超声心动图检查结果包括左心房直径（LAD）、左心室收缩末期内径（LVESD）及左心室舒张末期内径（LVEDD）。

1.4.4 冠状动脉造影情况 冠状动脉造影情况包括缺血再灌注时间、病变血管支数、梗死相关动脉数量、梗死相关动脉及PCI后TIMI血流分级。

1.4.5 预后 预后主要包括严重不良心血管事件及住院期间死亡情况，其中严重不良心血管事件包括严重窦性心动过缓或窦性停搏、突发心房颤动/心房扑动及恶性室性心律失常/心室颤动等。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。首发AMI患者PCI后HFpEF的影响因素分析采用单因素及多因素Logistic回归分析，并绘制ROC曲线以评价hs-CRP、NT-proBNP及病变血管支数对首发AMI患者PCI后HFpEF的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者年龄，男性比例，有高脂血症病史、糖尿病病史、卒中病史者所占比例，吸烟率，心率及收缩压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组患者有高血压病史者所占比例高于B组，舒张压低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 入院时实验室检查指标 两组患者入院时Hb、RDW、HCT、PDW、PLT、 清 蛋 白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA、ApoB及 脂 蛋 白（a） 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者入院时WBC、NEUT、TBiL、ALT、AST、总蛋白、hs-CRP、FBG、NT-proBNP、CK-MB峰值及cTnI峰值比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 超声心动图检查结果 A组患者入院时LAD、LVESD、LVEDD大于B组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表3 两组患者入院时超声心动图检查结果比较（±s，mm）Table 3 Comparison of echocardiography examination results between the two groups at admission

表3 两组患者入院时超声心动图检查结果比较（±s，mm）Table 3 Comparison of echocardiography examination results between the two groups at admission

注：LAD=左心房直径，LVESD=左心室收缩末期内径，LVEDD=左心室舒张末期内径

组别 例数 LAD LVESD LVEDD A 组 85 38.70±5.29 35.65±6.42 51.42±5.25 B 组 320 37.18±4.70 34.20±4.67 49.87±4.61 t值 2.580 2.337 2.647 P值 0.010 0.020 0.008

2.4 冠状动脉造影情况 两组患者梗死相关动脉数量、LM梗死者所占比例、LCX梗死者所占比例及PCI后TIMI血流分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者缺血再灌注时间、病变血管支数及LAD、RCA梗死者所占比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表2 两组患者入院时实验室检查指标比较Table 2 Comparison of laboratory examination results between the two groups at admission

表4 两组患者冠状动脉造影情况比较Table 4 Comparison of coronary angiography examination results between the two groups

2.5 预后及住院时间 两组患者严重窦性心动过缓或窦性停搏发生率、恶性室性心动过速/心室颤动发生率、住院期间病死率及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组患者突发心房颤动/心房扑动发生率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表5 两组患者预后及住院时间比较Table 5 Comparison of prognosis and hospital stays between the two groups

2.6 首发AMI患者PCI后HFpEF的影响因素分析 将表1～4中有统计学差异的指标作为自变量（高血压病史赋值：无=0，有=1；梗死相关动脉赋值：LM=1，LAD=2，LCX=3，RCA=4；连续变量赋值均为实测值），将HFpEF作为因变量（赋值：无=0，有=1）进行单因素Logistic回归分析，结果显示，高血压病史、WBC、NEUT、TBiL、AST、hs-CRP、NT-proBNP、cTnI峰值、LAD、LVESD、LVEDD及病变血管支数是首发AMI患者PCI后HFpEF的影响因素（P＜0.05，见表6）。进一步行多因素Logistic回归分析，结果显示，hs-CRP、NT-proBNP及病变血管支数是首发AMI患者PCI后HFpEF的独立影响因素（P＜0.05，见表7）。

表6 首发AMI患者PCI后HFpEF影响因素的单因素Logistic回归分析Table 6 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of HFpEF after PCI in patients with initial AMI

表7 首发AMI患者PCI后HFpEF影响因素的多因素Logistic回归分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of HFpEF after PCI in patients with initial AMI

2.5 ROC曲线 ROC曲线显示，hs-CRP预测首发AMI患者PCI后HFpEF的曲线下面积（AUC）为0.705〔95%CI（0.630，0.779）〕，最佳截断值为4.17 mg/L，灵敏度为0.652，特异度为0.621；NT-proBNP预测首发AMI患者PCI后HFpEF的AUC为0.959〔95%CI（0.934，0.983）〕，最佳截断值为574.6 ng/L，灵敏度为0.894，特异度为0.923；病变血管支数预测首发AMI患者PCI后HFpEF的AUC为0.589〔95%CI（0.506，0.673）〕，最佳截断值为2支，灵敏度为0.518，特异度为0.609，见图1。

3 讨论

近年来HFpEF患病率持续升高并逐渐受到临床重视，但其临床治疗仍存在许多挑战，尤其是AMI后HFpEF［7］。AMI后HFpEF是一个复杂的过程：一方面与缺血和坏死的心肌直接导致心脏收缩和/或舒张功能障碍有关［8］；另一方面，部分存活心肌细胞周围出现心肌顿抑或心肌冬眠状态，可能造成短暂收缩和/或舒张功能障碍［9］。由于心室舒张过程是高耗氧、高耗能过程，因此AMI后HFpEF影响因素众多。

本研究结果显示，A组患者突发心房颤动/心房扑动发生率高于B组，提示PCI后发生HFpEF的首发AMI患者预后较差。本研究结果还显示，hs-CRP、NT-proBNP及病变血管支数是首发AMI患者PCI后HFpEF的独立影响因素，其中NT-proBNP对首发AMI患者PCI后HFpEF的预测价值较高。NT-proBNP主要于心室壁应激、不良血流动力学改变和血管功能障碍时由心室分泌。既往研究表明，NT-proBNP可作为心肌梗死、心力衰竭患者预后的预测指标［10］。C反应蛋白（CRP）水平升高可损伤心肌内皮细胞并刺激细胞因子产生［11］，因此临床常根据CRP水平判断AMI患者心肌缺血损伤、坏死程度和心室重构；此外，其还可作为AMI或心力衰竭患者预后的预测指标［12］，而hs-CRP较CRP更灵敏。冠状动脉病变血管支数可直接反映动脉粥样硬化程度，与心脏微循环密切相关，因此病变血管支数可反映心肌缺血、心室重构情况。

图1 hs-CRP、NT-proBNP及病变血管支数预测首发AMI患者PCI后HFpEF的ROC曲线Figure 1 ROC curve for hs-CRP，NT-proBNP and number of stenosed vessels in predicting HFpEF after PCI in patients with initial AMI

本研究单因素Logistic回归分析结果显示，高血压病 史、WBC、NEUT、TBiL、AST、cTnI峰 值、LAD、LVESD及LVEDD可能是首发AMI患者PCI后HFpEF的影响因素。高血压病史、WBC及NEUT被认为与动脉粥样硬化患者心力衰竭发生密切相关［13-14］。胆红素、AST水平易受到肝脏疾病影响，因此二者较心肌损伤标志物（如CK-MB、cTnI）特异度低［15］。CK-MB和cTnI水平升高提示心肌坏死，可较好地反映心肌梗死范围，也是心肌梗死的危险因素，常用于预测AMI和心力衰竭患者预后［16］；此外，二者还对AMI患者诊断、危险分层及治疗具有较高的指导价值［17］。LAD、LVESD及LVEDD可辅助诊断和评估左心室舒缩功能障碍。

综上所述，PCI后发生HFpEF的首发AMI患者预后较差，其中hs-CRP、NT-proBNP及病变血管支数是首发AMI患者PCI后HFpEF的影响因素，且NT-proBNP对首发AMI患者PCI后HFpEF的预测价值较高，有助于临床医生评估首发AMI患者PCI后HFpEF发生风险；但本研究具有一定局限性：（1）本研究为回顾性、单中心研究，因此样本量相对不足；（2）本研究未将冠状动脉病变狭窄程度评分作为观察指标，尚不能明确其对首发AMI患者PCI后HFpEF的影响。

作者贡献：刘超、张梅进行文章的构思与设计；孟凡鹏进行研究的实施与可行性分析；刘超、唐洁、孟凡鹏进行数据收集、整理、分析；刘超、唐洁进行结果分析与解释；刘超负责撰写论文；孟凡鹏、张梅负责文章的质量控制及审校；张梅对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。