微创穿刺术与钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿临床效果的Meta分析

万力源，秦晓雅，赵晓平，范小璇，王凯，杨永锋，马思田，王欢

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是临床常见的颅脑损伤后继发性损伤［1］，好发于老年人和儿童［2-3］，其年发病率为（1.72～20.60）/10万人［4-5］。钻孔引流术是临床治疗CSDH的传统术式，其操作简单、有效且损伤较小，但因需全身麻醉、高龄患者耐受性差、术后复发率高等而在临床应用受限［6-7］。既往研究表明，行钻孔引流术的CSDH患者术后复发率为2.3%～33.0%［8］。近十几年来，微创穿刺术逐渐用于临床并在CSDH的治疗中开始广泛使用［9］，其治疗效果与钻孔引流术相似，且其手术设备简单、仅需要局部麻醉、损伤小、术后并发症发生率低。目前国内外已有大量文献报道微创穿刺术和钻孔引流术治疗CSDH的临床效果，但研究结果存在差异，因此CSDH患者的手术方式选择仍存在较大争议［10］。本研究采用Meta分析方法评价了微创穿刺术与钻孔引流术治疗CSDH的临床效果，旨在为CSDH患者合理选择手术方式提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索万方数据知识服务平台、中国知网、维普网、PubMed、the Cochrane Library、EMBase等数据库，检索有关微创穿刺术与钻孔引流术治疗CSDH临床效果的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），检索时间为2009年1月—2019年4月。中文检索词：“慢性硬膜下血肿”“微创穿刺术”“钻孔引流术”“手术方式”；英文检索词：“chronic subdural hematoma”“minimally invasive puncture”“borehole drainage”“operative method”。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 （1）研究类型：RCT，语种仅限中文和英文；（2）研究对象：符合《王忠诚神经外科学》［11］或《临床诊疗指南：神经外科学分册》［12］中的CSDH诊断标准，并经颅脑CT和实验室检查确诊；（3）干预措施：钻孔组患者采用钻孔引流术治疗，微创组患者采用微创穿刺术治疗；（4）结局指标：总有效率、治愈率、手术时间、术中出血量、术后残余血肿量、住院时间、术后复发率及并发症发生率，其中术后并发症包括颅内感染、颅内积气、继发性出血及脑脊液漏等。

1.2.2 文献排除标准 （1）研究对象合并CSDH之外的疾病，如脑出血、急性硬膜下血肿、硬膜外血肿、严重系统性疾病、严重肝肾功能不全、急性出血及脑疝；（2）重要数据不清楚且联系作者无法弥补；（3）未说明研究对象纳入、排除标准，未明确指出研究类型及方法；（4）无法获取全文。

1.3 文献质量评价及数据提取

1.3.1 文献质量评价 采用Cochrane系统评价手册指定的改良版Jadad量表及Cochrane协作网RCT偏倚风险评估工具评价文献质量，由两名评价员独立完成，如遇分歧则由第三位评价员评价并共同讨论决定。改良版Jadad量表分为随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出共4部分内容，以改良版Jadad量表评分1～3分为低质量文献、4～7分为高质量文献。

1.3.2 数据提取 由两位评价员独立提取文献中的相关数据并交叉核对，主要包括第一作者、发表年份、性别、例数、年龄、血肿量及结局指标，如存在单位差异则换算成统一单位。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料以RR及其95%CI进行描述，计量资料以MD及其95%CI进行描述。采用I2检验进行异质性检验，P≥0.10且I2≤50%提示各文献间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；P＜0.10且I2＞50%提示各文献间有统计学异质性，需分析异质性来源，必要时进行敏感性分析以检测Meta分析结果的可靠性，无临床异质性则采用随机效应模型进行Meta分析，异质性很大且不能获悉其来源则改为描述性分析。绘制倒漏斗图以分析文献发表偏倚。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果 初步检索相关文献421篇，其中英文文献44篇、中文文献377篇，根据文献纳入与排除标准最终纳入13篇文献［13-25］，均为RCT，其中中文文献12篇、英文文献1篇；共包括1 197例患者，其中微创组636例、钻孔组561例。文献检索流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献检索流程Figure 1 Literature screening process

2.2 风险偏倚评估结果 4篇文献［13-14，22-23］仅提及随机但未描述随机分组方法，3篇文献［18-19，25］根据手术方式进行分组，故选择偏倚存在一定不确定性；所有文献未提及随机化隐藏，故偏倚风险不确定或存在高偏倚风险；由于外科手术的特殊性，所有研究未对患者及术者施盲，但对结局指标测量人员施盲，结果判断和测量不受影响，为低偏倚风险或偏倚风险不确定；所有研究的数据报告完整性较好，不存在报道偏倚，无其他偏倚，故均为低偏倚风险，见图2。13篇文献中改良版 Jadad 量表评分 2 分 1 篇［22］，3 分 8 篇［13-14，17-19，23-25］，4分 4 篇［15-16，20-21］。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of the involved literatures

图2 Cochrane偏倚风险评估结果Figure 2 Cochrane assessment result for risk of bias

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率 11篇文献［15-25］报道了总有效率，各文献间有统计学异质性（I2=73%，P＜0.000 1），采用随机效应模型进行Meta分析；结果显示，两组患者总有效率比较，差异无统计学意义〔RR=1.08，95%CI（0.99，1.17），P=0.07，见图3〕。

2.3.2 治愈率 11篇文献［15-25］报道了治愈率，各文献间有统计学异质性（I2=79%，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行Meta分析；结果显示，两组患者治愈率比较，差异无统计学意义〔RR=1.05，95%CI（0.91，1.21），P=0.53，见图4〕。

2.3.3 手术时间 12篇文献［13-20，22-25］报道了手术时间，各文献间有统计学异质性（I2=98%，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行Meta分析；结果显示，微创组患者手术时间短于钻孔组，差异有统计学意义〔MD=-24.40，95%CI（-30.15，-18.65），P＜0.000 01，见图5〕。

2.3.4 术中出血量 5篇文献［15-17，19-20］报道了术中出血量，各文献间有统计学异质性（I2=96%，P＜0.000 01），异质性可能来源于测量工具，采用随机效应模型进行Meta分析；结果显示，微创组患者术中出血量少于钻孔组，差异有统计学意义〔MD=-38.03，95%CI（-46.57，-29.49），P＜0.000 01，见图6〕。

2.3.5 术后残余血肿量 4篇文献［13-14，20，22］报道了术后残余血肿量，各文献间有统计学异质性（I2=68%，P=0.02），采用随机效应模型进行Meta分析；结果显示，微创组患者术后残余血肿量少于钻孔组，差异有统计学意义〔MD=-8.43，95%CI（-11.24，-5.61），P＜0.000 01，见图 7〕。

2.3.6 住院时间 12篇文献［13-18，20-25］报道了住院时间，各文献间有统计学异质性（I2=92%，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行Meta分析；结果显示，微创组患者住院时间短于钻孔组，差异有统计学意义〔MD=-3.42，95%CI（-4.54，-2.30），P＜0.000 01，见图 8〕。

图3 微创组和钻孔组患者总有效率比较的森林图Figure 3 Forest plot for comparison of total effective rate between minimally invasive group and borehole group

图4 微创组和钻孔组患者治愈率比较的森林图Figure 4 Forest plot for comparison of cure rate between minimally invasive group and borehole group

图5 微创组和钻孔组患者手术时间比较的森林图Figure 5 Forest plot for comparison of operation time between minimally invasive group and borehole group

2.3.7 术后复发率 5篇文献［13，18，22-24］报道了术后复发率，各文献间无统计学异质性（I2=0，P=0.56），采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，微创组患者术后复发率低于钻孔组，差异有统计学意义〔RR=0.42，95%CI（0.22，0.78），P=0.006，见图9〕。

2.3.8 术后并发症发生率 9 篇文献［13-16，18-19，21-22，24］报道了术后并发症发生率，各文献间无统计学异质性（I2=0，P=0.45），采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，微创组患者并发症发生率低于钻孔组，差异有统计学意义〔RR=0.37，95%CI（0.26，0.54），P＜0.000 01，见图 10〕。

2.4 发表偏倚 绘制报道总有效率、治愈率、住院时间文献发表偏倚的倒漏斗图发现，散点基本均匀分散在直线两侧，具有一定对称性，提示发表偏倚较小，见图11。

图6 微创组和钻孔组患者术中出血量比较的森林图Figure 6 Forest plot for comparison of intraoperative amount of bleeding between minimally invasive group and borehole group

图7 微创组和钻孔组患者术后残余血肿量比较的森林图Figure 7 Forest plot for comparison of residual hematoma volume after operation between minimally invasive group and borehole group

图8 微创组和钻孔组患者住院时间比较的森林图Figure 8 Forest plot for comparison of hospital stays between minimally invasive group and borehole group

图9 微创组和钻孔组患者复发率比较的森林图Figure 9 Forest plot for comparison of recurrence rate between minimally invasive group and borehole group

3 讨论

临床症状明确、血肿量大且无手术禁忌证的CSDH患者应尽快进行手术治疗［26］，但CSDH患者不同手术方式术后复发率存在差异［27］。20世纪70年代，绝大多数医院采用开颅血肿清除术治疗CSDH，但CSDH患者术后病死率高达29%［28］，而目前仅少数血肿复发和包膜钙化增厚严重的CSDH患者才行开颅血肿清除术［29］。随着对CSDH发病机制的深入研究，钻孔引流术最早被MCKISSOCK等用于治疗CSDH并取得较好的效果［30］。研究表明，CSDH患者采用钻孔引流术治疗后病死率较低，因此其成为临床治疗CSDH的首选术式［31］。近年来随着微创技术及其理念发展，临床上出现了一次性YL-1型颅内血肿穿刺针，之后采用微创穿刺术治疗CSDH者逐渐增多［32］。微创穿刺点与钻孔引流位置基本相同，均为CT定位的最大层厚的血肿面［33］，但钻孔引流术在置入引流管时可能会因操作不当而导致桥静脉破裂、脑组织损伤，进而出现急性硬膜下血肿；而微创穿刺术的穿刺针长度是20 mm，刚好透过硬脑膜层，可避免脑组织损伤［34］，但目前CSDH患者手术方式的选择尚存在较大争议。

图10 微创组和钻孔组患者术后并发症发生率比较的森林图Figure 10 Forest plot for comparison of incidence of complications after operation between minimally invasive group and borehole group

图11 报道总有效率、治愈率、住院时间文献发表偏倚的倒漏斗图Figure 11 Inverted funnel plot for publication bias of literatures reported total effective rate，cure rate and hospital stays

本Meta分析共纳入13篇文献，结果显示，微创组与钻孔组患者总有效率和治愈率间无统计学差异，提示微创穿刺术与钻孔引流术治疗CSDH的总有效率及治愈率相似；微创组患者手术时间、住院时间短于钻孔组，术中出血量、术后残余血肿量少于钻孔组，术后复发率及并发症发生率低于钻孔组，提示与钻孔引流术相比，微创穿刺术能更有效地缩短CSDH患者手术时间、住院时间，减少术中出血量、术后残余血肿量，降低术后复发率及并发症发生率。但本Meta分析结果还显示，报道手术时间、术中出血量、术后残余血肿量及住院时间的文献间存在统计学异质性，分析其异质性来源可能与术者操作熟练程度、初始血肿量及血肿部位有关。微创穿刺术操作简单，手术禁忌证较少，患者痛苦较小，更适合用于治疗合并多种基础疾病的老年CSDH患者［14］。笔者分析微创穿刺术的优势主要如下：（1）YL-1型颅内血肿穿刺针的针钻管一体，因此能直达血肿，出血少且损伤小；（2）手术可在床旁局部麻醉下进行，操作简单，手术时间和住院时间较短；（3）穿刺针引流的密闭性好，因此颅内感染和颅内积气等并发症发生率较低；（4）无特殊手术禁忌证，更适合年龄偏大或自身条件较差的CSDH患者；（5）手术设备简单［35］。但有研究表明，部分混杂密度的CSDH患者采用微创穿刺术治疗效果并不理想，其原因可能为血肿中血凝块较多，而穿刺针孔径较小，引流管易被血凝块堵塞而导致引流不彻底，钻孔引流术由于使用两孔对冲而可较彻底地引流并减少复发［36］。

现有文献证据表明，微创穿刺术与钻孔引流术治疗CSDH的总有效率及治愈率相似，但与钻孔引流术相比，微创穿刺术能更有效地缩短CSDH患者手术时间、住院时间，减少术中出血量、术后残余血肿量，降低术后复发率及并发症发生率。但本Meta分析存在以下局限性：（1）纳入文献质量普遍不高，部分文献未阐述手术操作细节；（2）报道多个结局指标的文献间存在统计学异质性，可影响Meta分析结果的可靠性，其中基础治疗、医疗设备及术者技术熟练程度等均会导致结局指标存在明显异质性；（3）Meta分析自身局限性导致其不可以完全替代大型多中心双盲或三盲RCT，且Meta分析结果应随着新的临床证据出现而进行更新，以提高结果的说服力，更好地指导临床决策。