肿瘤术后患者HAP感染现状与管理措施研究

王伟平 王悦 纪伟伟

[摘要] 目的 分析肿瘤患者术后HAP相关影响因素，为医院采取针对性措施，强化院内感染管理提供有效依据。方法 选择某三级甲等肿瘤专科医院2018年1—7月术后的71例获得性肺炎病例为研究对象，采集各类因素所占比例，采用回顾性分析与描述性统计方法，分析影响因素。结果 患者年龄、是否有肺部基础疾病、手术时间、术中是否使用止吐药、条件致病菌是肿瘤患术后相关影响因素。结论 肿瘤术后患者感染HAP的管理应对措施一方面应从医院规章制度、环境卫生、监测评价等管理环节予以加强，另一方面也应从患者评估、个体化治疗、规范化操作等临床环节进行改进。

[关键词] 医院获得性肺炎;肿瘤;管理措施

[中图分类号] R730.5;R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）06（c）-0165-03

医院获得性肺炎（HAP）是医源性疾病中发病率排行第一的疾病，其发展迅速、预后情况差，病死概率高，容易造成医院内的传播[1]。2005年美国胸科协会（American thoracic society，ATS）指南提出将呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumoniae， VAP）纳入HAP[2]。VAP一般是指患者进行气管插管或切开后辅助性机械通气后的48～72 h产生的肺炎，VAP在HAP中比较常见且相对较为特殊，容易造成患者死亡率和平均住院日的增加[3]。该文主要选取某医院2018年1—7月所有肿瘤患者术后HAP病例进行回顾性分析，找出存在的关联因素，优化管理措施和流程，制定针对性的管理措施，最大限度减低其发生概率。报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

经筛查天津医科大学肿瘤医院2018年1—7月病案相关信息，按照中华医学会呼吸病学会发布的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》逐份查阅病历内容进行诊断，找出确诊术后HAP病例，共71例。其中男性患者47例，女性患者24例，平均年龄58.42岁。HAP诊断参照国家卫生计生委颁布《医院感染诊断标准》。

1.2  研究方法与统计处理

通过回顾性分析与描述性分析方法，结合国内外相关文献中对引发术后HAP的相关因素进行初步判断，运用whonet5.6软件统计分析患者一般情况、手术情况及致病菌等各种相关因素分布情况，从中筛选出构成比较高的因素，从医院感染管理方面提出对策建议。

2  结果

2.1  患者一般情况与术后HAP相关性

该研究患者一般情况包括年龄和术前肺部基础疾病情况，根据研究结果，在年龄方面，50岁以上术后HAP病例占比达94.37%，其中60～69岁患者占比高达50.70%，虽然与肿瘤发病年龄及意义手术患者年龄分布有一定关系，但仍然在一定程度上反映出年龄较大的患者，术后HAP患病几率增加，这与国内相关研究结果一致[4];在肺部基础疾病方面，有肺部基础疾病的患者占比高达92.96%，明显高于无肺部基础疾病患者，显示有肺部基础疾病的患者术后更易感染肺炎。分析以上两个因素的原因，可能随着年龄增加，肺部基础疾病的存在，导致相应机体功能下降，免疫力相对低下，且老年患者容易合并高血压、糖尿病等其他慢性疾病，导致术后恢复较慢，需要呼吸机、插管等各种生命支持系统维持时间更久，增加感染几率。

2.2  患者手术情况的影响

根据相关文献研究[4]，影响患者获得性肺炎的因素一般包括手术持续时间，从表1可以看出，手术时间超过2 h后，术后HAP发病占比达87.32%，与相关研究发现手术时间为术后医院感染的独立危险因素，手术时间长于2 h可明显增加患者术后医院感染的发生率的研究结果较为一致，当然研究中仍需考虑超过6 h以上手术相对较少，需在以后研究进行进一步讨论;对于术中使用止吐药方面，可以看出，术中未使用止吐药者患术后HAP的占比达98.59%。针对以上两方面，分析其原因：①受环境因素和条件限制，手术室并不能完全做到无菌状态;②手术室人员较为混杂，為了培养更多的医学人才，进修医师、临床实习学生均可能进手术室进行参观，随着患者手术切口暴露时间的增加，均可能增加各种微生物与切口的接触时间。另外术中未使用止吐药的患者，手术后由于麻醉反应，很多患者出现恶心呕吐的症状，极易引发误吸，导致消化道的细菌进入肺部，进而导致获得性肺炎的发生。见表1。

2.3  致病菌的影响

在致病菌的检出情况中，除未送检的4例病例以外，90.14%的术后HAP病例基本均能检出致病菌，经分析发现检出的菌型为：肺炎克雷伯菌肺炎亚种、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌，均为条件致病菌，这些致病菌广泛分布于人体内、自然界中，传播方式也多种多样，以接触传播为主，正常情况下为定植菌，一旦机体处于免疫力低下或有创伤等状况下，可能诱发疾病。分析其感染原因，可能与患者身体机能及免疫力相关，与患者出现恶心呕吐或口咽部不洁分泌物等误吸有关，在传播方面与医护人员手卫生、手术设备及手术室环境相关。

3  管理应对措施

3.1  做好科学规范的术前评估及术前准备

严格做好术前评估，临床医师要执行“一评、二查、三筛”。“一评”是做好术前评估，根据《多学科围手术期气道管理中国专家共识（2018版）》[5]相关内容对患者进行规范评估，包括吸烟史、致病性气管定植菌、哮喘或气道高反应性、肺功能临界状态或低肺功能、呼吸峰值流量、肥胖、肺部合并疾病、既往手术等治疗史等;“二查”是完善术前化验和检查，包括胸片、肺功能，必要时行动脉血气分析和胸部CT检查，要求患者戒烟至少一周以上;“三筛”是注意筛选合并肺部基础疾病者、适宜手术者及其他高危患者。护理人员要严密督促患者术前刷牙、漱口，去除口腔定植菌，要引导患者呼吸功能锻炼。医护共同做好细致规划，才能确保患者安全。

3.2  做好术中气道及人员的规范化管理

强化麻醉工作，规范麻醉术前访视内容，麻醉医师要详细询问吸烟史、呼吸系统病史、评估肺功能状态，指导围术期管理，做好气道管理。要规范插管用支气管镜的洗消流程。要规范医师吸痰操作，严格按照操作规范进行。要结合“术后恶性呕吐防治专家共识（2014版）”规范使用止吐药物，根据危险因素，手术结束前应用止吐药物，降低术后恶性呕吐并发症的发生。要合理安排手术排台次序，确保接台前手术室清洁到位，减少手术间门户间无效开放，控制手术间人员数量;强化手术室人员口腔佩戴规范和手卫生规范，关注医师手套破损情况，及时进行更换，最大程度降低风险。

3.3  做好术后误吸的预防管理

督促医务人员掌握识别患者误吸高危因素，早起识别，积极预防。注意卧床患者体位管理，采取半卧位（床头太高30°～45°）预防返流误吸[6]，对于术后首次进餐患者，应用标准吞咽功能评定量表（SSA）[7]进行吞咽功能评估，对患者进行渐进的摄入食物训练，选取粘稠藕粉、软食等不易引起呛咳的食物，协助其恢复吞咽功能，在无明显呛咳后逐步过渡为普通饮食，进餐时尽量取端坐位，低头慢咽，多次吞咽，睡前不宜进餐，避免隐性误吸，努力预防患者术后误吸而引发感染。

3.4  做好手术室空气、氧气等环境清洁工作

定期开展院内空调、通风管道等设备设施的清洁工作，由后勤部门根据GB 15982-2012[8]等相关规定及时对医院中央空调开展清理工作，规范和完善空调清洗流程、冷凝连接管的处理及维护流程，并按规范由具有资质的第三方检验机构定期进行检测。对各病房、手术室氧气管道进行系统化清洁，并制定明确清洁细化，定期开展相关工作，确保环境清洁[9-10]。

4  小结

通过感染现状进行分析，肿瘤术后患者HAP感染发生的可能与围术期诸多因素相关，其中存在与环境、设备、器械等有关的共性因素，也存在与患者本身、医护人员操作等有关的个体化因素。实施针对性的抗感染管理措施，能够有效提高管理质量，降低感染的发生率，有着较强的临床应用价值。

[参考文献]

[1]  Sievert DM，Ricks P，Edwards JR，et al.Antimicrobial-resistant pathogens asso-ciated with healthcare-associated infections： summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention，2009-2010[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2013，34（1）：1-14.

[2]  施毅.美国胸科学会医院获得性肺炎最新诊治指南给我们的启示[J].中国呼吸与危重监护杂志，2005（4）：248-249.

[3]  谢朝云，陈应强，熊芸，等.呼吸机相关性肺炎死亡与高黏液表型肺炎克雷伯菌感染相关性巢式病例对照研究[J].西北国防医学杂志 2019，40（1）：24-28.

[4]  许国安.颅脑外伤术后医院获得性肺炎的危险因素分析[D].太原：山西医科大学第二临床医学院，2018：1-33.

[5]  车国卫，吴齐飞，邱源，等.多学科围手术期气道管理中国专家共识（2018版）[J].中国胸心血管外科临床杂志，2018，25（7）：545-549.

[6]  虞萍，黄捷晖.不同床头太高角度对机械通气患者呼吸机相关性肺炎及压疮的影响[J].临床肺科杂志，2018（3）：522-524，529.

[7]  王素芳，常晋霞.标准吞咽功能评定量表在脑卒中患者饮食管理中的应用[J].长治医学院学报，2017，31（5）：382-384.

[8]  胡国庆，陆烨，林军明，等.质量检测的技术依据 管理工作的具体要求—GB 15982-2012《医院消毒卫生标准》解读[J].中国卫生标准管理，2013，4（Z1）：5-17.

[9]  刘晓光.普外科患者术后医院获得性肺炎流行病学调查[J].中国民康医学，2016，28（10）：88-90.

[10]  白雪冬，畢丽岩.医院获得性肺炎的危险因素和病原菌分布及耐药性分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2017，16（1）：23-28.

（收稿日期：2019-03-19）