双胎妊娠孕期规范化诊疗和管理对围产儿预后的影响

唐琳

[摘要] 目的 研究雙胎妊娠孕期规范化诊疗和管理对围产儿预后的影响，为临床提供指导。方法 选择从2015年8月—2018年8月收治的60例双胎妊娠孕妇纳入此次研究工作，按照数字随机分方式将其划分成两组，命名为实验组与对照组，各有30例。对照组接受常规诊疗和管理，实验组接受规范化诊疗和管理，对比两组孕妇产前超声绒毛膜性诊断比例、超声征象绒毛膜性诊断比例、超声诊断绒毛膜性符合率、新生儿评分、新生儿预后情况。结果 经比较，实验组产前接受超声绒毛膜性诊断27例（90.00%），对照组产前接受超声绒毛膜性诊断20例（66.67%）（χ2=4.811 8，P=0.028 2），实验组高于对照组，临床比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组超声征象绒毛膜性诊断比较（χ2=7.688 0，P=0.021 4），差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿评分比较（t=7.961 5，P=0.018 6），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿预后情况比较（t=9.300 0，P=0.025 5），临床对比差异有统计学意义（P<0.05）。实验组孕妇超声诊断绒毛膜性符合率为100.00%，对照组为63.33%（χ2=1.379 3，P=0.240 2），呈现差异无统计学意义（P>0.05）。结论 将规范化诊疗和管理应用于双胎妊娠产妇孕期管理中，能够使围产儿预后效果明显改善，值得临床推广与应用。

[关键词] 双胎妊娠;孕期;规范化诊疗;围产儿预后;影响

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）06（c）-0021-04

[Abstract] Objective To study the effect of standardized diagnosis and treatment during pregnancy on the prognosis of perinatal infants， and to provide guidance for clinical practice. Methods Sixty pregnant women with twin pregnancies admitted from August 2015 to August 2018 were enrolled in the study. They were divided into two groups according to the numerical randomization method， named as experimental group and control group， with 30 cases in each group. The control group received routine diagnosis and management， and the experimental group received standardized diagnosis and management. The prenatal ultrasound choriomembrane diagnosis ratio， ultrasound imaging choriomembrane diagnosis ratio， ultrasound diagnosis of chorionic compliance， neonatal 1min Apgar score， and neonatal prognosis were compared between the two groups. Results By comparison， 27 cases（90.00%） of the experimental group received prenatal ultrasound diagnosis of chorionic ultrasound， which was higher than that of the control group 20 cases（66.67%）（χ2=4.811 8，P=0.028 2）. And the clinical difference was significant（P<0.05）. The two groups were compared for the diagnosis of chorionic ultrasonography（χ2=7.688 0，P=0.021 4）， with statistical significance（P<0.05）. Neonatal 1min Apgar score of the two groups were compared（t=7.961 5， P=0.018 6）， and there was a significant difference between the two groups（P<0.05）. The prognosis of neonates in the two groups was compared（t=9.300 0，P=0.025 5），and the clinical comparison was statistically different （P<0.05）. The coincidence rate of ultrasound diagnosis of chorionic membrane in pregnant women in the experimental group was 100.00%， and that in the control group was 63.33%（χ2=1.379 3，P=0.240 2）. There was no difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion The application of standardized diagnosis and treatment in the management of maternal pregnancy during twin pregnancy can significantly improve the prognosis of perinatal children， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Twin pregnancy; Pregnancy; Standardized diagnosis and treatment; Perinatal prognosis; Influence

雙胎妊娠围产儿的预后效果与绒毛膜性存在直接关系，且单绒毛膜双胎围产儿预后比双绒毛膜双胎效果差，集中表现在胎儿丢失率、先天异常、新生儿发病率和围生期死亡几率等多个方面[1]。除此之外，单绒毛膜双胎也存在特有并发症，以双胎反向动脉灌注序列和选择性胎儿生长受限等为主。近年来，在国内临床医学研究中，构建了双胎妊娠孕期绒毛膜性判断的规范化诊疗与管理架构，主要的目的是为不断增强双胎妊娠绒毛膜性诊断准确率，使围产儿预后效果得以改善。由此可见，将2015年8月—2018年8月收治的60例双胎妊娠孕妇作为主要研究对象，深入研究并分析双胎妊娠孕期规范化诊疗和管理对围产儿预后的影响具有一定的现实意义。报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

经该院医学伦理委员会批准及60例孕妇家属知情后开展研究，随机将该院60例双胎妊娠孕妇分为实验组（30例）、对照组（30例）。

实验组30例孕妇年龄为24～36（29.75±3.73）岁，体重为62～82 kg，平均为（76.24±2.61）kg。其中，单绒毛膜孕妇5例，双绒毛膜孕妇25例。

对照组30例孕妇年龄为22～34（29.80±3.69）岁，体重为60～79 kg，平均为（76.30±2.58）kg。其中，单绒毛膜孕妇7例，双绒毛膜孕妇23例。

实验组和对照组孕妇的资料，如年龄、体重、绒毛膜类型，经对比显示统计值差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

对照组接受常规诊疗和管理，实验组接受规范化诊疗和管理，具体内容如下：①孕妇在孕早期应到妇科门诊对双胎妊娠进行诊断，若孕妇有继续妊娠医院，即可向院内产科门诊转入并接受诊疗[2]。②定期培训产科与超声科医生，针对产科门诊就诊的双胎妊娠孕妇，在不超过14周孕期的情况下，应接受超声检查，进而对绒毛膜性质加以确定。③创建产科门诊卡，并根据高危妊娠孕妇的管理要求，院内胎儿医学门诊与超声科室相互合作，针对双胎妊娠期孕妇实施随访。④孕期随访。若孕妇为双绒毛膜双胎，在其孕周不超过28周期间，需每间隔4周随访1次，当其处于28～34孕周期间，需每间隔3周随访1次，在孕周超过34周以后，即可每周进行1次随访。通常，随访的内容就是产科检查与超声检查。如孕妇为单绒毛膜双胎，在其孕周不超过16周期间，需每间隔4周随访1次，当其处于16～34孕周期间，需每间隔2周随访1次，在孕周超过34周以后，即可每周进行1次随访。通常，随访的内容就是产科检查与超声检查[3]。⑤没有并发症双胎妊娠孕妇终止妊娠时机的确定。如果是双绒毛膜双胎，孕妇应在37～38孕周终止妊娠，若是单绒毛膜双羊膜囊双胎，需对孕妇进行实时监测，并在36～37孕周终止妊娠，而单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周应控制在32～34周。⑥若孕妇在孕中晚期外院转诊或者是绒毛膜性无法明确的双胎妊娠孕妇，应根据单绒毛膜双胎的方式进行诊疗与管理[4]。⑦如果母胎出现并发症，则要转入到胎儿医学病房接受个体化诊疗与管理。

1.3  评价指标

对实验组、对照组产前超声绒毛膜性诊断比例、超声征象绒毛膜性诊断比例、超声诊断绒毛膜性符合率、新生儿评分、新生儿预后情况进行比较分析。

1.4  统计方法

文中涉及的有关数据在计算以及整理时均采用SPSS 15.0统计学软件，计数资料以及计量资料为数据表现形式，χ2和t为数据检验形式，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组孕妇产前超声绒毛膜性诊断比例、超声征象绒毛膜性诊断比例、超声诊断绒毛膜性符合率对比

通过对两组孕妇绒毛膜性诊断的比较与分析可知，实验组各项指标结果均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  比较两组新生儿评分、预后情况

根据两组新生儿评分、预后情况对比结果了解到，实验组各项指标均优于对照组，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

在临床指南实施过程中，应与医院实际状况相互结合，进而完成相关制度、流程以及规范的制定工作[5]。在此次研究中，院内构建双胎妊娠孕期的规范化诊疗与管理架构，且接受规范化诊疗与管理的双胎妊娠孕妇，其绒毛膜性诊断几率明显增加，而且双胎择期剖宫产时间延后显著，使得围产儿的预后效果得到了明显改善。

在判断双胎妊娠绒毛膜性方面，齐嫣婷等[6]在《双胎妊娠孕期规范化诊疗和管理对围产儿预后影响研究》中得出结论：通过对比分析已知绒毛膜性和未知绒毛膜性上台妊娠孕妇与围产儿结局证实，未知绒毛膜性孕妇的剖宫产、围产儿预后不良事件发生几率均比已知绒毛膜性孕妇高。根据法国妇产科学会的双胎临床实践指南内容，对绒毛膜性进行诊断的最佳阶段就是孕早期，诊断的准确率在96%～100%之间。若在孕中期诊断，准确率只有80%[7]。而且，早期绒毛膜性诊断与最准确相关征象接近。但在我国，受诊疗习惯与诊疗流程等因素的影响，很多妊娠期孕妇在早孕期会选择妇科门诊就诊，直到中孕期才会在产科门诊创建定期产检档案，加之妇科医生对于双胎绒毛膜性判断知识的了解不多且认知不系统，直接增加了错过最佳双胎绒毛膜性的诊断时机。齐嫣婷等在《双胎妊娠孕期规范化诊疗和管理对围产儿预后影响研究》中，将50例双胎妊娠孕妇平均分成实验组（n=25）与对照组（n=25），对照组接受常规诊疗和管理，实验组接受规范化诊疗和管理，经对比，实验组产前接受超声绒毛膜性诊断24例（96%），对照组产前接受超声绒毛膜性诊断18例（72%），实验组高于对照组;两组超声征象绒毛膜性诊断比较差异有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿评分、新生儿预后情况比较，临床对比差异有统计学意义（P<0.05）。以上以结果与此次研究结果一致。即便诊断孕周组间对比差异无统计学意义（P>0.05），但与对照组相比，绒毛膜性诊断的孕周也有所提前，大多数孕妇在超声检查孕囊个数中进行了绒毛膜性诊断[8]。根据产后的胎盘胎膜病理检查发现，超声对绒毛膜性的诊断准确率为100.00%。由此可见，此次研究结果与齐嫣婷等研究结论一致，具体可行性。

在选择双胎妊娠终止妊娠时机方面，在此次研究中，两组孕妇终止妊娠的孕周差异无统计学意义（P>0.05）。在我国，很多指南都推薦，若孕妇没有并发症与合并症，双绒毛膜双胎可以期待到孕周38周的时候分娩，若是单绒毛膜双胎，终止孕期的时间应短于37周。根据系统统计与分析，对于孕妇孕周满足分娩时期择期剖宫产孕妇，接受规范化诊疗和管理后，双绒毛膜双胎早产几率显著下降，但单绒毛膜双胎的早产率变化并不显著。究其原因，由于单绒毛膜双胎发生并发症的几率较高，所以在临床决策方面，一般仍会以积极处理为主。

对于影响双胎妊娠围产儿预后效果的因素分析，如果是双胎妊娠围产儿，其预后效果与绒毛膜性存在直接联系，且单绒毛膜双胎围产儿预后效果与双绒毛膜双胎预后效果差异显著。除此之外，孕妇的分娩时机与母体妊娠期合并症等诸多因素都会对围产儿预后产生影响。在既有研究成果中认为，新生儿的发病几率会伴随孕周的增加而不断降低，而且，双绒毛膜双胎新生儿与单绒毛膜双胎新生而的最低发病几率出生孕周是37周和36周。

在此次研究中，院内构建了双胎妊娠规范化诊疗和管理架构，确定没有并发症双胎妊娠终止妊娠的最佳时机，即双绒毛膜双胎在37～38孕周终止妊娠，单绒毛膜双胎在36～37孕周终止妊娠。另外，实验组接受规范化诊疗和管理，在择期剖宫产分娩孕周延后后，新生儿的出生体重并不低于2 500 g的比重显著提高，而且发生新生儿窒息几率降低，新生儿母婴同室率提高。正因为此次研究中，母婴同室率增加，新生儿进入NICU率下降，和分娩孕周延后相吻合，可以证实，实施双胎妊娠孕期规范化诊疗和管理可以使妊娠结局不断改善。

对于双胎妊娠规范化管理重要作用的研究，特别是近年来辅助生殖技术的进步与普遍应用，加之高龄孕妇数量的增加，直接提高了双胎妊娠发生几率。但双胎妊娠的流产几率、早产几率、围产儿病死几率、死亡几率等也随之提高。在这种情况下，针对双胎妊娠孕妇实施规范化诊疗和管理的重要性逐渐突显出来。在此次研究中，双胎妊娠规范化诊疗和管理的具体方式表现在以下几个方面。

①构建专业胎儿医学团队，团队组成主要包括胎儿医学亚专科产科医生，同时包括新生儿外科人员、超声影像人员、生化筛查人员、新生儿科人员、临床遗传人员等等。

②实施展业知识培训工作。应定期组织胎儿医学专科医师与专业工作人员并开展规范化培训，其中，培训的内容主要包括孕期随访、早期诊断双胎妊娠孕妇绒毛膜性、中孕期超声筛查结构畸形、孕妇分娩时机与方式、新生儿随访等多个方面[9]。

③严格落实双胎妊娠门诊-住院管理模式。在孕早期，孕妇应在妇科门诊接受超声检查，确定双胎绒毛膜性，向产科门诊转入，并在孕中晚期 由产科门诊负责孕期的监护、随访与母胎合并症治疗等工作，直到孕妇终止妊娠。以上过程均需实施规范化诊疗和管理措施。

④双胎妊娠分级管理。应针对医院内部相关人员实施基础知识培训，特别是孕早期对绒毛膜性的确定，对双胎妊娠孕期的规范化随访，及时发现复杂双胎，并尽快转院接受治疗，确保围产儿的预后效果。

在双胎妊娠孕期管理方面，应将重点集中在以下几个方面。

①贫血预防。因双胎妊娠孕妇在早孕期的反应相对严重，且自孕10周以后，其子宫增大的速度比单胎要快，特别是在24孕周以后更加显著。在妊娠晚期，孕妇的子宫过大，很容易出现呼吸困难或者是行走不便等症状，而且下肢静脉曲张与浮肿等现象明显。另外，双胎妊娠期间，因孕育两个胎儿，所以对蛋白质、叶酸与铁的需求量较大，但孕妇机体吸收利用叶酸的能力逐渐被削弱，很容易发生缺铁性贫血的情况。加之孕妇血容量增加，与单胎妊娠相比的增长更多，导致血浆被稀释，而血红蛋白与红细胞压积低，贫血程度严重，直接影响了胎儿的发育。若不能够及时纠正贫血，还会增加母体出现贫血性心脏病的几率。为此，双胎妊娠孕妇应定期接受产前检查，尽早确定双胎妊娠，适当增加营养，对蛋白质、叶酸、维生素以及钙剂等进行补充，以免出现贫血与妊高症[10]。

②妊高症预防。双胎妊娠会增加孕妇患有高血压综合征的几率，且与单胎妊娠相比，发生率是其3～5倍左右。尤其是初产妇，在37孕周之前，有70%几率患妊娠高血压。另外，患病的时间也要比单胎早，程度更严重。所以，必须要积极采取预防措施。双胎妊娠孕妇早期应对基础血压与平均动脉压进行测定，进而为中晚期的妊娠状况对照提供保障。在孕周超过24周以后，即可每天口服50 mg复方乙酰水杨酸，增强预防效果。

③早产预防。当前对分娩动因的研究并不全面，且早产原因尚未确定，很多人认为双胎子宫膨胀过度，所以很容易出现早产的情况。在早产中，大部数均为自然发生，也存在胎膜早破发生的情况。早产很容易提高双胎新生儿死亡几率或者是患病几率。所以，早产危险系数较高。为预防早产，孕妇应卧床休息，特别是在28孕周以后，应减少活动。在孕周超过30周以后尽可能卧床休息，不允许有性生活，以免机械性刺激子宫，也避免子宫内压力改变，进而优化预防早产的效果。

综上所述，双胎妊娠规范化诊疗与管理应用于双胎妊娠孕期，早期确定绒毛膜性，并在孕期实施规范性随访，适当延长没有并发症双胎妊娠孕妇孕期，能够有效规避早产儿或者是围产儿预后不良事件的发生，同样减少了新生儿进入NICU的几率，母婴同室率明显提高，围产儿预后显著改善，具有较高的临床推广与应用价值。

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（收稿日期：2019-03-26）