MR引导下射频消融治疗乏血供原发性肝癌

吴伟达，翁志成，彭建扬，张梅玉，张春生

(莆田学院附属医院医疗集团介入科，福建 莆田 351100)

原发性肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一。我国是乙型肝炎大国，也是全球肝癌发病率最高的国家。目前临床将原发性肝癌分为富血供和乏血供两大类型，而乏血供原发性肝癌的治疗被认为是一大难点。影像学技术引导下射频消融(radiofrequency ablation, RFA)微创、安全、疗效佳，现已广泛用于治疗肝脏恶性肿瘤[1]，为治疗乏血供原发性肝癌提供了新思路。本研究探讨MR引导下RFA治疗乏血供原发性肝癌的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月—2018年6月21例于我院成功接受RFA的乏血供原发性肝癌患者，男15例，女6例，年龄35～78岁，平均(51.8±6.3)岁；共29个病灶，其中4例2个病灶、2例3个病灶，其余均为单发病灶；肿瘤最大径1.3～5.2 cm，平均(3.6±0.6)cm。本研究获得本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

纳入标准：①符合中华人民共和国卫生部发布的肝细胞癌诊疗规范(2017年版)的诊断标准；②符合乏血供原发性肝癌的影像学表现；③无外科手术指征或患者不愿接受外科手术治疗(包括部分术后复发不愿接受再次外科手术者)。影像学诊断标准：由我院至少2名影像科副主任以上医师独立观察MRI、共同认定为乏血供原发性肝癌病灶；存在争议时行DSA，若目标病灶未见染色或仅轻度染色、供血动脉细且少，即诊断为乏血供原发性肝癌。排除标准：①弥漫型肝癌或巨大肿瘤合并门静脉主干至二级分支癌栓；②肝静脉癌栓，伴远处转移或邻近器官侵犯；③肝功能Child-Pugh分级C级，且经药物治疗后无好转；④合并严重凝血功能障碍或血象异常且无法纠正；⑤伴顽固性大量腹腔积液；⑥严重心、肺功能障碍或脏器功能衰竭。

1.2 仪器与设备 GE Discovery750 3.0T MR系统；RITA 1500X射频发生器(AngioDynamics公司)；StarBurst MR射频电极针(10、15 cm；AngioDynamics公司)；14G外套针(直径1.98 mm，内有9个细电极；AngioDynamics公司)；7.62 m(25in)MR兼容延长电缆(AngioDynamics公司)。

1.3 方法 完善术前相关检查，于体表拟进针部位留置维生素E软胶囊作为参考标记。

根据需要嘱患者取合适体位，先于T2WI及T1WI确定病灶部位及穿刺路径，并做体表标记；消毒、铺巾，2%盐酸利多卡因注射液局部麻醉，于穿刺定位点将射频针刺入腹壁，嘱患者调整呼吸幅度，确认穿刺方向和角度后进针；确认射频针位置满意后，按RITA标准序贯程序消融(设定功率150 W，温度105℃；病灶大小与消融时间的关系：2 cm/5 min，3 cm/5.5 min，4 cm/8 min，5 cm/15 min)。消融范围包括肿瘤组织及其周边0.5～1.0 cm的正常组织[1]。消融过程中注意监测血压、心率及疼痛情况；达到消融温度及时间后，将多极针收回，采集T2WI和T1WI确认病灶是否完整消融；若消融不完整，即刻调整射频针进行补充消融。完毕后按针道消融程序缓慢拔针；常规观察20～60 min，复查MR观察有无积液、积血等并发症发生(图1、2)。

1.4 术后随访和影像学评价 术后即刻影像学提示完全消融表现为消融灶T1WI呈特征性的“靶征”：消融灶外周可见薄层低信号炎性反应带，周围正常肝组织呈高信号环改变，中心原肿瘤灶呈低信号改变；T2WI消融灶呈低信号，中心原肿瘤灶信号均较消融前降低，可为低、等或稍高信号，周围环绕薄层高信号炎性反应带[2]。术后第1个月及之后每2～3个月均行肝脏MR平扫+增强扫描，随访至2018年6月。术后消融灶残留复发的影像学表现：动脉期邻近消融区出现小结节强化，门静脉期该区域强化减退(图3)，或仅在动脉期可见小结节强化，在随访过程中变大。

图1 患者女，68岁，乏血供原发性肝癌，接受MR引导下RFA A.增强MR动脉期图像示肝右后叶下段乏血供病灶，呈中等强化; B.门静脉期图像示病灶强化稍下降; C.俯卧位状态下采集T1WI并定位; D.单次穿刺到位后展针，射频针电极完全覆盖病灶后行消融治疗; E.即刻复查T1WI见完整“靶征”，提示病灶完全消融; F.T2WI见原肿瘤灶信号较消融前降低，消融灶周围可见薄层高信号环

图2 患者男，49岁，乏血供原发性肝癌，首次消融后即刻发现病灶残留，予补充消融 A.射频消融针穿刺到位后，展针并消融(箭); B.消融后T1WI示病灶呈环样高信号(箭)改变，其右下缘有缺损; C.调整射频针，并补充消融病灶残留部分(箭); D.复查T1WI见消融灶呈均匀环样高信号(箭)，中央瘤灶呈相对低信号

2 结果

29个病灶中，单次消融23个(23/29，79.31%)，2次消融5个(5/29，17.24%)，3次消融1个(1/29，3.45%)。

术后即刻影像学评估提示病灶均完全消融。15例(15/21，71.43%)术中及术后出现并发症。术中2例心率下降，其中1例暂停消融后心率恢复正常，注射阿托品后继续完成消融；另1例应用阿托品后无明显改善，镇静止痛治疗后，顺利完成消融手术。6例患者术中疼痛明显，包括4例疼痛向肩部放射，2例伴呕吐，注射盐酸吗啡后缓解并完成手术。术后MRI示13例肝包膜下少量出血，其中2例见右侧胸腔少量积液，未见胆瘘、黄疸及气胸等。术后4例低热，2～3天内恢复正常。未出现致命性大出血等严重并发症。

随访6～26个月，平均(10.23±4.26)个月。2例(2/21，9.52%)消融灶局部复发。1例病灶最大径>5 cm，靠近膈顶近肝包膜处，随访3个月后复发，给予放射性粒子治疗；另1例病灶直径约3 cm，靠近门静脉右后支远端分支，随访3个月后复发，再次行RFA治疗。

3 讨论

目前影像学引导原发性肝癌RFA最常用的手段为超声和CT[3]，均有其不足，尤其乏血供原发性肝癌血供不丰富，评估病灶是否完整消融更加困难。近年来CEUS的应用在一定程度上增加了检查的准确性，有利于评估肿瘤灭活程度及治疗效果，但造影后动脉期持续时间较短，常不及全方位观察乏血供原发性肝癌病灶消融区血流灌注情况，易遗漏RFA术后肿瘤残余。CT引导下RFA消融灶在CT平扫上常表现为低密度，若残余肿瘤组织也为结节样低密度改变，则无法识别残余肿瘤，导致病灶消融不完全[4]；增强CT扫描可在一定程度上弥补这一不足，但乏血供原发性肝癌病灶滋养血管细且少，一般很难强化甚至无强化，影响消融后评估病灶。

图3 患者男，68岁，乏血供原发性肝癌，RFA后肿瘤复发增强MRI表现 A.动脉期轴位图像见消融灶边缘有结节状强化; B.门静脉期轴位图像见强化减弱; C.门静脉期冠状位图像见消融灶边缘强化减弱

本研究采用MR引导RFA治疗乏血供原发性肝癌，体会如下。①引导穿刺：MR T1WI和T2WI等可显示部分CT平扫和超声无法显示的病灶，原发性肝癌的典型影像学表现通常为T1WI呈低信号、T2WI呈较高信号[5-7]，有利于精确定位；同时无需注入对比剂就可显示血管，有利于避开肝内大血管，大大降低术中大出血的风险；本组所有患者均未出现致命性大出血等并发症。②准确显示病灶与消融针关系：由于超声在射频针电极显示方面敏感度欠佳，CT图像存在金属伪影，导致无法准确评估消融范围，而MRI能相对准确显示消融针与病灶间的位置关系，尤其对于判断射频消融多极针子电极在病灶内的分布优势更加明显[8]，可极大提高病灶完全消融率，降低肿瘤残留的风险，有效减少消融次数，不仅有利于减轻患者痛苦，而且可降低因再次调整射频针及消融所导致的潜在手术风险。③即刻评价疗效：RFA后即刻MR T1WI及T2WI上消融灶多可呈特征性的“靶征”，若病灶消融不完整，则“靶征”不完整，可立即予以补充消融；通过消融后病灶特定的MR信号改变评估病灶是否存在残留，不仅可免于使用对比剂，更能弥补CT或彩色多普勒超声在评估乏血供原发性肝癌病灶残留方面的不足，可明显降低局部残留复发可能；有报道[9]，MRI对检出原发性肝癌患者残存肿瘤的敏感度明显高于CT等。

但MR引导下RFA亦有不足之处：①价格相对昂贵，且不似超声设备便于移动；②肝硬化结节恶变时，T1WI上病灶有时呈高信号，消融后T1WI不出现特征性的“靶征”；③操作相对较复杂，操作时间明显长于超声和CT引导下RFA；④对装有心脏起搏器、金属植入物等患者均不宜行MR检查及相关治疗。然而由于乏血供原发性肝癌的特殊性，超声和CT引导下介入治疗存在较明显不足，目前仍应将MR作为引导RFA的首选影像学方式。

本组2例出现消融后病灶残留复发，1例因靠近膈顶肝包膜边缘而消融不完全，另1例因门静脉小分支经过而导致局部病灶未彻底灭活。肝肿瘤消融后残留复发与原病灶部位密切相关。若肿瘤病灶边缘有血管经过，行RFA治疗时易致血管损伤，同时因“热沉效应”，可能出现肿瘤不完全消融等情况[10-12]。因此，对于邻近血管或特殊部位的癌灶，应同时综合应用多种治疗手段，如联合应用无水乙醇消融或125I放射性粒子植入等，以进一步降低术后局部复发的可能。

综上所述，MR引导下RFA治疗乏血供原发性肝癌能准确定位并消融病灶，无需对比剂，消融后可即刻评估病灶是否残留，术后肿瘤复发率低，值得临床借鉴及推广。但本组例数较少，未与CEUS或增强CT引导下RFA进行对照，且随访时间较短，有待增加样本量，建立临床对照研究以及延长随访时间，进一步探讨其远期临床效果。