CT引导下经皮肺穿刺活检术并发症的影响因素及处理方法

王东旭，张啸波，肖越勇*，张 肖，王余广

(1.齐齐哈尔医学院附属第二医院CT科，黑龙江 齐齐哈尔 161006；2.中国人民解放军总医院第一医学中心放射科，北京 100853)

CT扫描已经成为诊断肺部疾病的常规检查[1]，但一些不典型影像学表现给确诊造成困难。作为一种快捷、有效的检查手段， CT引导经皮肺穿刺活检已在临床广泛应用[2]，但可能出现并发症，其中以出血、气胸发生率最高[3]。本研究回顾分析CT引导下经皮肺穿刺活检发生肺出血和气胸的影响因素及处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年10月—2019年3月253例在齐齐哈尔医学院附属第二医院或中国人民解放总医院第一医学中心接受CT引导下经皮肺穿刺活检患者，男151例，女102例，年龄13～94岁，平均(58.2±12.8)岁；活检病理结果：恶性肿瘤207例，其中155例腺癌，18例鳞癌，4例腺鳞癌，13例转移瘤，4例淋巴瘤，12例小细胞癌，1例大细胞癌；炎症46例(包括真菌性肺炎及肺结核各2例)。

1.2 仪器与设备 采用Philips Brilliance 16 CT扫描仪，扫描层厚3 mm，管电压120 kV，管电流325 mAs；自制定位栅、半自动型活检针(18G、90 mm或130 mm，TSK公司)及穿刺鞘针(17G、70 mm或110 mm，TSK公司)。

1.3 方法 术前行血液学检查(血常规、血生化、血清四项、凝血功能、血栓弹力图及血型)及胸部增强CT检查；制定手术计划，根据病灶位置选取适当体位，固定自制定位栅，监测血压、脉搏、血氧饱和度并予低流量吸氧；根据CT扫描所示病灶深度及位置选择适当穿刺点及进针路径(避开大血管、神经且尽量减少穿过肺组织)。常规消毒、铺巾，利多卡因局部麻醉后采用步进式穿刺，当穿刺鞘针到达病灶后取出针芯放入活检枪，根据病灶大小选择取材长度(1 cm或2 cm)，根据术中情况调整取材数量(1～6条)；取材后立即将组织放入10%中性甲醛固定液。即刻行胸部CT扫描，观察有无并发症。

1.4 评价指标 少量出血为咯血量<20 ml或针道周围局部出血；中量出血为咯血量20～50 ml或胸腔积血20～50 ml；大量出血为单次咯血量≥50 ml或胸腔积血>50 ml或持续出血150～200 ml/h[4]。少量、中量、大量气胸分别为一侧肺组织压缩<10%、10%～25%、>25%。将患者分为肺出血组、无肺出血组及气胸组、无气胸组。记录患者有无肺部基础疾病(慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱、间质炎症等)，病变位置、病灶大小、强化程度(病变平扫与静脉期CT值之差)，穿刺深度(穿刺针在胸膜的点与病灶表面间的距离)、取材数量及病理结果。观察有无咯血、穿刺针道出血、胸腔积血、气胸等。

1.5 并发症处理 出血：对病变局部或穿刺针道出血者向穿刺鞘内局部注射蛇毒血凝酶或其与明胶海绵颗粒混合物；对少量咯血者使其头偏向患侧，鼓励咳出血块，术后口服云南白药胶囊3天预防再出血；对中等或大量咯血及胸腔出血者肌内注射蛇毒血凝酶(1 U)，密切监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等，必要时调整氧流量，静脉注射垂体后叶素(6 U)。气胸：少量气胸时将穿刺鞘退至胸腔内进行抽气；中量及大量气胸时行胸腔闭式引流。

1.6 统计学分析 采用SPSS 18.0统计分析软件。计量资料以±s表示，2组患者年龄、病灶大小、强化程度及穿刺深度等比较采用独立样本t检验；性别、基础病(有或无)、病变位置(上叶/中叶或下叶)、取材数量(≤2条或>2条)及病理结果(炎性或肿瘤性病变)等计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

77例肺出血(77/253，30.43%)，包括59例针道出血(59/77，76.62%)、10例咯血(10/77，12.99%)、6例胸腔积血(6/77，7.79%)、2例皮下血肿(2/77，2.60%)；其中67例(67/77，87.01%)少量出血为针道出血59例、咯血6例及皮下血肿2例，6例(6/77，7.79%)中量出血为胸腔积血4例及咯血2例，4例(4/77,5.19%)大量出血为胸腔积血2例及咯血2例。有无肺出血患者年龄、性别、基础病、强化程度、病理结果差异均无统计学意义(P均>0.05)；病变位置、病灶大小、穿刺深度、取材数量差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。病变局部或穿刺针道出血时，穿刺鞘内局部注射蛇毒血凝酶或其与明胶海绵颗粒混合物，止血效果良好；大量咯血、胸腔积血时，肌肉注射蛇毒血凝酶、开通静脉通道注射垂体后叶素，绝对卧床24～48 h，随访结果显示1～3个月均自行吸收(图1)。

55例发生气胸(55/253，21.74%)，包括50例少量气胸(50/55，90.91%)，2例中量气胸(2/55，3.64%)，3例大量气胸(3/55，5.45%)。有无气胸患者年龄、性别、基础病、强化程度、穿刺深度、病理结果差异均无统计学意义(P均>0.05)；病变位置、病灶大小、取材数量差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。对于少量气胸，2～3 h复查CT发现4例(4/50，8.00%)进展为大量气胸；对5例(5/55，9.09%)中量及大量气胸行胸腔闭式引流，3～5天好转后拔管，其中4例病变位于上叶(图2)。

图1 患者男，30岁，纵隔霍奇金淋巴瘤肺转移 A.行右侧卧位CT引导下经皮肺穿刺活检； B.拔出穿刺鞘针后出现大量胸腔积血

3 讨论

肺肿瘤发病率逐年升高，在提倡个体化医疗的前提下，获得准确病理学诊断至关重要[5]。CT引导下经皮肺穿刺活检作为一项微创诊断技术获得广泛应用，但发生出血、气胸等并发症的概率报道不一。有学者[6]称出血发生率为5%～35%，严重肺出血发生率仅为3.1%；气胸发生率为5.3%～42%，多数可于72 h内自行吸收，胸腔闭式引流率仅10.9%；发生肿瘤针道转移、空气栓塞、感染等并发症极为罕见[7-8]。

3.1 出血并发症 本组77例肺出血，其中73例为针道出血、皮下血肿、少量咯血或少量胸腔积血，仅4例为大量出血；病变位于肺下叶者的发生出血患者数明显高于上叶/中叶，可能肺下叶随呼吸运动活动度较大，穿刺鞘针与肺组织摩擦损伤较大有关；病变直径小更易出血，因需反复调整穿刺鞘针方向，且切割时更易损伤周围支气管动脉；穿刺深度越深越易出血，因穿过肺组织越多损伤越大导致出血的概率越高；取材数量>2条更易出血，多次切割使损伤病变内供血血管的可能性增加。

表1 有无肺出血患者各指标比较

表2 有无气胸患者各指标比较

图2 患者男，65岁，肺腺癌 A.行仰卧位CT引导下经皮肺穿刺活检； B.拔针后少量气胸； C.3 h后复查进展为大量气胸

有报道[9]随年龄增长患者凝血功能下降，导致出血风险增加，但本组有无肺出血患者年龄差异无统计学意义，可能与凝血功能异常者已被排除有关。本组结果中有无肺出血患者基础疾病无明显差异，但1例长期化疗患者虽术前凝血筛查及血栓弹力图正常，拔出穿刺针后出现大量胸腔积血；另外，本组有无肺出血患者病变强化程度差异无统计学意义，可能与选择穿刺路径时避开了病变血管有关。本组CT引导下经皮肺穿刺活检均获得有效病理结果。操作过程中除需避免病变内部及肺组织损伤引起出血外，还需观察增强CT，以避开肋间血管、预防胸腔出血。

本组对血供丰富的小病灶或长期化疗患者予预防性肌内注射蛇毒血凝酶；对肺上叶/中叶病变选取垂直胸膜的路径；对于病变局部或穿刺针道出血，在穿刺鞘内注射蛇毒血凝酶或注射其与明胶海绵颗粒混合物；少量咯血时，使患者头偏向患侧，鼓励其咳出血块，术后口服云南白药胶囊3天；大量咯血或胸腔积血时，肌肉注射垂体后叶素，必要时输血，密切观察血压及心率变化，术后继续给予止血治疗2～3天；对于持续大量咯血、胸腔积血增多、休克等，可行胸腔置管、介入栓塞或外科手术干预。

3.2 气胸并发症 本组55例发生气胸，50例为可自行吸收的少量气胸，仅5例为中量及大量气胸，需行胸腔闭式引流；病变位于肺上叶/中叶时，发生气胸患者数明显高于下叶，可能因肺上叶肋间隙窄、肩胛骨阻挡而选择倾斜进入胸膜的穿刺路径，导致胸膜破口较大；穿刺小病变易发生气胸，可能因对于小病灶穿刺需反复多次穿过胸膜；取材数量>2条更易发生气胸，可能随着呼吸运动穿刺针对胸膜切割时间延长而胸膜损伤较大。肺部基础疾病与气胸发生显著相关，且肺气肿严重程度与气胸发生率呈正相关，与肺呼吸功能储备下降有关，穿刺后受损的肺组织闭合较慢，多形成症状性气胸[10]。

CT引导下经皮肺穿刺活检发生少量气胸多无临床症状，可不予处理；中量气胸时，活检后同轴套管针退至胸腔内进行抽气处理；术后患者胸闷、呼吸困难或血氧下降时需复查胸片或CT，肺组织压缩达25%～60%时需行胸腔闭式引流。为提高活检成功率，应穿刺肿瘤的强化部分，避免取到坏死组织[11]。CT引导下经皮肺穿刺活检引起空气栓塞发生率约0.001%～0.010%[12]。本组未见空气栓塞，可能与病例数少有关。近年报道[13]中空气栓塞患者数量有所增加，可能与同轴套管技术应用增多有关，穿刺背段或后基底段时应选择患侧卧位，使病变位置低于左心房水平。一旦发生空气栓塞，应立即使患者以头低足高位平卧，持续吸氧并密切观察其生命体征。

总之，CT引导下经皮肺穿刺活检并发症中，肺出血的影响因素为病变位置、病灶大小、穿刺深度、取材数量，气胸的影响因素为病变位置、病灶大小、取材数量，均可预防、可处理。