不同右美托咪定给药方式在子宫全切除术中的效果比较

沈嗣龙，尹卫国，铁爱民

（临沧市人民医院 麻醉手术科，云南 临沧 677000）

硬膜外麻醉的起效较慢，往往需要辅助其他药物来提高术中镇静和术后镇痛效果。右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，其中脊髓、蓝斑核是其主要的镇痛与镇静位点[1-2]。此外右美托咪定对呼吸的抑制作用很弱，安全性较高，不良反应少，近年来其临床应用范围越来越广泛[3-6]。本研究前瞻性选取本院拟行经腹部子宫全切除术的患者作为研究对象，旨在比较静脉与硬膜外注射右美托咪定联合罗哌卡因的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2017年12月临沧市人民医院拟行经腹部子宫全切除术的66 例患者。采用随机数字表法将患者分为硬膜外组和静脉组，各33 例。纳入标准：①美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists,ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级，术前的血常规、血生化和凝血检查正常；②年龄50 ～65 岁；③临床资料完整可靠。排除标准：①合并心、肺、肝及肾等脏器的功能不全；②合并神经系统疾病或精神异常；③近1年有出血病史。两组的年龄、BMI 及ASA 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究得到本院伦理委员会的批准，患者均签署知情同意书。见表1。

表1 两组术前基线资料比较 （n =33）

1.2 方法

患者术前均禁食，常规监测其血压、心率、呼吸、脉氧及脑电双频指数（bispectralindex,BIS）值等，面罩吸氧（吸氧量为3 ～5 ml/min），肌内注射0.5 mg阿托品和0.1 g 苯巴比妥钠，同时开放浅表静脉通路，30 min内输注37℃平衡液9 ml/kg，之后采取右侧卧位，在L2、L3的间隙通过直入法进行硬膜外穿刺，穿刺成功后在硬膜外腔留置3 cm 的导管，通过该导管注入3 ml 2%利多卡因，5 min 内无脊柱麻醉征象后开始硬膜外麻醉。硬膜外组将15 ml 0.75%罗哌卡因和2 ml右美托咪定（1μg/kg）混合液注入硬膜外腔；静脉组将15 ml 0.75%罗哌卡因和2 ml 生理盐水混合液注入硬膜外腔，注药速度均为0.5 ～1.0 ml/s，同时通过外周浅静脉输注1μg/kg 右美托咪定，10 min 输注完毕。当血压降低幅度超过基础值的30%时，静脉注射5 ～10 mg 麻黄碱升压；当牵拉反应程度达2 级，则静脉注射40 ～60μg 瑞芬太尼缓解。全部操作均由麻醉科同一组资深医师完成。

1.3 观察指标

记录患者麻醉前（T0），注药完毕后10 min（T1），注药完毕后30 min（T2）和术毕（T4）的动脉血压和心率。患者在硬膜外麻醉后均每隔2 min 通过针刺法来确定当前的阻滞平面，记录其麻醉起效时间（从注药完毕到感觉完全消失的时间）、麻醉的持续时间（从感觉完全消失的时间到切口有痛感的时间）、最高麻醉平面及达最高麻醉平面时间（从注药完毕到最高麻醉平面的时间）。在硬膜外注药后30 min 时，采用改良的Bromage 分级法、Ramsay 镇静评分分别评估患者的运动神经阻滞情况及全身镇静效果。改良的Bromage 分级法包括0 ～3 级，0 级代表未发生运动神经的阻滞；1 级代表不能屈髋，但能屈膝和运动踝关节；2 级代表不能屈髋与屈膝，但能运动踝关节；3 级代表不能屈髋、屈膝与运动踝关节。Ramsay 镇静评分包括1 ～6 分，1 分代表烦躁、不能安静地合作；2 分代表能安静合作，无困意；3 分代表嗜睡，但能听从指令自主活动；4 分代表睡眠状态，但容易被唤醒；5 分：睡眠状态，对呼唤反应迟钝，唤醒较难；6 分代表深睡状态，对呼唤基本没有反应，无法唤醒。并记录所有患者术中对外界牵拉的反应程度，包括1 ～3级，1 级代表无牵拉痛；2 级代表有牵拉痛，程度较轻，能忍受；3 级代表有牵拉痛，程度较重，难以忍受，甚至发生呕吐等表现。记录所有患者的手术时间、术中出血量、输液量、尿量、有无应用麻黄碱及瑞芬太尼等术中资料，有无发生不良反应，包括术中心动过缓、低血压和呼吸抑制，以及术后恶心、呕吐和寒战等。

1.4 统计学处理

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；等级资料以等级表示，比较用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中资料比较

两组的手术时间、术中出血量、输液量、尿量、应用麻黄碱及应用率瑞芬太尼比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组动脉压和心率比较

两组各时间点的动脉压和心率比较，采用重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点的动脉压和心率比较，差异无统计学意义（F=0.248 和1.198，P=0.863 和0.304）；②两组动脉压和心率比较，差异无统计学意义（F=0.371 和0.109，P=0.544 和0.742）；③两组动脉压和心率变化趋势比较，差异无统计学意义（F=0.004 和0.242，P=1.000 和0.786）。见表3。

2.3 两组神经麻醉情况和各评分比较

两组神经麻醉各指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），患者的最高阻滞平面均为T5，硬膜外组的麻醉起效时间、达最高麻醉平面时间均低于静脉组（P＜0.05），麻醉持续时间高于静脉组（P＜0.05）。两组改良Bromage 分级法、Ramsay 镇静评分和牵拉反应分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4、5。

表2 两组术中资料比较 （n =33）

表3 两组动脉压和心率比较 （n =33，±s）

表3 两组动脉压和心率比较 （n =33，±s）

动脉压/mmHg 心率/（次/min）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3硬膜外组 85.31±9.12 84.46±9.77 85.24±9.46 84.44±9.82 92.21±11.20 89.29±10.32 88.29±9.28 88.82±8.29静脉组 86.23±9.15 85.54±9.09 86.23±9.21 85.29±9.47 91.23±11.39 90.21±9.83 89.42±9.41 90.10±8.69组别

2.4 两组不良反应比较

两组不良反应比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表4 两组神经麻醉各指标比较 （n =33，±s）

表4 两组神经麻醉各指标比较 （n =33，±s）

达最高麻醉平面时间/min硬膜外组 6.65±2.36 6.87±1.58 12.6±5.5静脉组 8.72±2.87 5.07±1.62 16.6±6.1 t 值 3.200 4.569 2.798 P 值 0.002 0.000 0.007组别 麻醉起效时间/min麻醉持续时间/h

表5 两组改良Bromage 分级法、Ramsay 镇静评分和牵拉反应分级比较 [n =33，例（%）]

表6 两组不良反应比较 [n =33，例（%）]

3 讨论

罗哌卡因单一应用时存在效果较差，现阶段临床上常联合右美托咪定等其他镇静镇痛药物来提高麻醉效果。国内外的多个研究均表明硬膜外注射罗哌卡因和右美托咪定的混合液能明显增强硬膜外麻醉的质量，且未发生右美托咪定相关的不良反应[7-9]。有研究表明与可乐定相比，右美托咪定的起效更快，围术期的呼吸循环更加稳定，能减少术后镇痛药的应用[10]。 但也有学者认为静脉给予右美托咪定的安全性更高，有利于稳定术中的血流动力学，增强全身麻醉效 果[11]。张英等[12]认为静脉泵注右美托咪定来辅助椎管内麻醉能获得满意的镇静效果，提高循环的稳定性，对呼吸功能抑制作用轻微，不良反应少。郑彬武等[13]研究表明小剂量应用右美托咪定[0.2μg/kg 在10 min内泵完，然后以0.1μg/（kg·h）维持输注]对70 岁以上的高龄患者同样有良好的镇静效果，心率更加稳定，安全性更高。

本研究结果表明两组平均动脉压和心率比较，差异无统计学意义，提示右美托咪定的两种给药途径对手术本身无明显影响。但两者的硬膜外麻醉效果有显著差异，与静脉组相比，硬膜外组的麻醉起效时间、达到最高麻醉平面的时间均显著缩短，麻醉持续时间显著延长，提示硬膜外给予右美托咪定能优化罗哌卡因的麻醉效果，可能是由于静脉应用右美托咪定没有硬膜外给药的以下作用：①右美托咪定能与局部血管的α2受体结合并激活，促进血管的收缩，延缓了局麻药的吸收速率，故延长了麻醉时间；②由于具有较高的脂溶性，硬膜外腔内的右美托咪定容易被脂肪组织所吸收入血，激活蓝斑核的α2受体，产生了明显的镇静作用；③右美托咪定硬膜外注射后能直接透过硬脊膜，与脊髓后角的α2肾上腺素受体结合，开放其钾离子通道，促进细胞超极化，达到强化抑制局麻药钠离子通道的效果，阻断Aδ 和C 受体从而在单个神经元中提高钾离子的静息；④其能对突触后膜上的α2受体产生药理作用，致脊髓上的胆碱能神经元释放乙酰胆碱，导致局部生理血管收缩，减少局部麻醉药的扩散，延长局部麻醉药的作用时间[14]。此外，本研究并未发现两组的改良Bromage 分级法、Ramsay镇静评分、牵拉反应分级结果和不良反应发生情况有明显差异，提示两种给药途径安全性均较高，未发现呼吸抑制等严重不良反应。但本研究例数较少，属于单中心研究，更确信的结果有待国内大样本多中心研究结果所证实。

综上所述，与静脉给药相比，硬膜外给予右美托咪定能显著提高罗哌卡因的硬膜外阻滞效果，起效更快、麻醉持续更久，且并未升高不良反应发生率，安全可靠，值得临床推广应用。