接受抗凝治疗高血压合并心房颤动患者的血压控制情况

王英壮

（北京市东城区第一人民医院 急诊科，北京 100075）

我国心房颤动（atrial fibrillation,AF）的发病率约为0.61%，绝大多数AF 患者需要接受抗凝治疗以降低血栓发生风险[1-2]。高血压是AF 患者常见合并疾病，不仅增加新发AF 风险，而且导致永久性AF 进 展[3]。此外，高血压增加卒中发生风险，且在AF 患者中更明显，有效抗凝和降压治疗能够降低高血压合并患者卒中发生风险[4-5]。而目前国内尚无完整的接受抗凝治疗AF 患者血压（blood pressure,BP）控制率数据，本研究拟对此进行初步探讨，以期为高血压合并AF 治疗提供新思路和线索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2017年6月于北京市东城区第一人民医院就诊的≥18 岁非瓣膜性AF 患者 1 524 例，患者均接受维生素K 拮抗剂抗凝≥12 个月。根据有无合并高血压，将患者分为高血压AF组和非高血压AF组，分别为1 222 和302 例。本研究数据获取基于患者的定期随访及病史和常规病历记录收集，随访过程中未进行特异性诊断或治疗干预。本研究经本院伦理委员会批准同意，患者入组前均签署知情同意书。

1.2 数据收集

收集患者人口统计学数据、心血管危险因素、心血管疾病史、BP 和心率。此外记录接受抗凝治疗的全部相关信息，包括每周抗凝药剂量和国际标准化比率（international normalized ratio,INR） 及CHADS2，CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED 评分。INR 采用便携式INR 检测仪（瑞士罗氏公司）检测。

1.3 CHADS2、CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED评分方法

1.3.1 CHADS2 评分 心力衰竭、高血压、糖尿病和年龄≥75 岁各计1 分，既往卒中或短暂性脑缺血发作史计2 分，总分0 ～6 分。

1.3.2 CHA2DS2-VASc 评分 心力衰竭、高血压、糖尿病、血管疾病（陈旧性心肌梗死、外周动脉疾病和主动脉斑块）、女性及年龄65 ～74 岁各计1 分，既往卒中或短暂性脑缺血发作史和年龄≥75 岁各计2 分，总分0 ～9 分。

1.3.3 HAS-BLED 评分 高血压、肾功能异常、肝功能异常、脑卒中、有出血史或出血倾向、INR 波动、年龄≥65 岁、合用非甾体抗炎药及酗酒各计1分，总分0 ～9 分。

1.4 BP 目标

根据中国高血压防治指南第三版（2010年修订版） 的相关标准定义BP：一般人群BP＜140/90 mmHg；糖尿病患者BP＜130/80 mmHg；≥80 岁患者BP＜150/90 mmHg[6]。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验或χ2趋势检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者性别比例、年龄、体重指数（BMI）、收缩压（SBP）、 舒张压（DBP）、CHADS2 评分、CHA2DS2-VASC 评分、HAS-BLED 评分、血脂异常发生率及糖尿病发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），高血压AF组患者年龄、CHADS2 评分、CHA2DS2-VASC 评分、HAS-BLED 评分、BMI、血脂异常发生率及糖尿病发生率均高于非高血压AF组患者。见表1。

2.2 两组患者高血压合并AF 患者BP 控制情况

830 例高血压AF 患者接受联合降压药物治疗，其中787 例患者使用利尿剂，368 例患者使用血管紧张素受体抑制剂，359 例患者使用β 受体阻滞剂和351 例患者使用血管紧张素转换酶抑制剂。高血压AF 患者BP 控制率为75.2%；≥80 岁患者占86.6%；糖尿病合并高血压患者占67.6%（见图1）。CHADS2评分1、2、3 及4 分患者BP 控制率分别为67.1%、75.7%、76.2%及79.3%，经χ2趋势检验，差异有统计学意义（χ2=16.280，P=0.011），BP 控制率有增加的趋势（见图2）。对接受治疗时患者所处年龄段进行分析，结果显示0 ～40 岁、＞40 ～50 岁、＞50 ～60 岁、＞60 ～70 岁、＞70 ～80 岁及＞80 ～100 岁年龄段高血压合并AF 患者BP 控制率分别为67.2%、69.1%、76.0%、76.3%、78.6%及77.9%，经χ2趋势检验，差异有统计学意义（χ2=18.940，P=0.006），BP 控制率有增加的趋势。见图3。

表1 两组患者临床资料比较

图1 患者BP 控制率 （±s）

图2 不同CHADS2 评分患者BP 控制率比较 （±s）

图3 高血压合并房颤患者不同治疗时间段BP 控制率 比较 （±s）

3 讨论

本研究中高血压AF 患者具有高卒中风险和较低出血风险的特点。阿哌沙班减少AF 患者卒中和其他血栓栓塞事件的临床研究发现患者BP 水平与卒中或全身性栓塞以及脑出血发生相关[7]。口服直接Xa 因子抑制剂利伐沙班与维生素K 拮抗剂比较心房颤动患者预防卒中和血栓栓塞的临床研究表明，收缩压每增高10 mmHg，中风或全身性栓塞校正发生风险显著增加，高血压未控制组患者卒中或全身栓塞风险明显高于高血压控制良好组患者[8]。

本研究超过75%的患者达到BP 控制目标，特别是老年人；而在降压联合治疗中超过三分之二的高血压患者BP 得到控制。值得注意的是，随着CHADS2评分提高，BP 控制率也随之改善。在一项纳入78 例接受降压药物和华法林治疗患者的小样本研究中，近57%的患者BP 控制良好[9]。李芳等[10]研究表明，2012 ～2014年武汉市高血压控制率从20.27%提高到24.78%。周艳华等[11]研究表明2010 ～2014年玉溪市高血压控制率从18.19%上升到43.90%。然而，这些控制率明显低于本研究高血压患者的BP 控制率。接受抗凝药治疗的AF 患者BP 控制率较高的原因可能包括：维生素K 拮抗剂受试者必须定期接受抗凝监测，因此随访更为严格。此外，由于血栓栓塞风险增加，患者对于BP 控制的期望和依从性也更高，这些患者的医生可能也更强调BP 目标的重要性。

本研究中，64%高血压患者服用利尿剂，接近60%的肾素血管紧张素系统抑制剂和几乎30%的β受体阻滞剂。有研究显示，抑制肾素血管紧张素醛固酮系统可防止心肌重塑和复发性AF，对于左室肥厚或心力衰竭患者尤其如此[12-13]。因此，尽管实现BP 控制目标应该可能是治疗高血压合并AF 患者最重要的目标之一，但对于阵发性AF 患者，应优先使用肾素血管紧张素系统抑制剂以预防复发。在持续性AF 患者中，β 受体阻滞剂可能有助于同时控制BP 和心率。另一方面，本研究结果显示接受降压药治疗时间每增加10%，BP 控制率提高2%，表明对高血压合并AF患者采取综合性治疗措施十分重要，其目的是改善抗凝和BP 控制。

综上所述，本研究表明高血压合并AF 患者表现出更高的血栓栓塞风险，但出血风险较低。高血压患者中超过75%的高危人群实现了BP 控制目标，而且老年患者中这一比例更高，超过三分之二的高血压合并AF 患者接受联合降压治疗。最常用的抗高血压药物是利尿剂，其次是肾素血管紧张素系统抑制剂。与普通高血压人群相比，更严格的随访，更高的血栓栓塞风险和对出血风险的担忧可能使得高血压合并AF患者获得了更高的BP 控制率。