2型糖尿病伴隐蔽性高血压患者动脉粥样硬化及内皮功能的变化

王凌玲 雷梦觉 吴克琴 龚爱斌 魏伟荣 邬甦

(江西省人民医院 1二部心血管内科，江西 南昌 330006；2护理部)

动脉粥样硬化(AS)是一种缓慢的、进展性的全身血管病变。臂踝脉搏波传导速度(baPWV)是一项方便、无创、有效及重复性好的动脉硬化检测手段。糖尿病(DM)性血管疾病是2型DM(T2DM)发病率和死亡率的主要原因。内皮功能受损可导致AS性改变，在DM性血管疾病的发病过程中起重要作用〔1〕。肱动脉血流介导的血管舒张功能(FMD)是当前评价动脉内皮功能使用最普遍的方法。内皮功能生物标记物：内皮素(ET)-1是一种促炎性因子〔2〕，可直接反映内皮功能〔3〕。ET-1 增加会加重血管内皮损伤，参与血管重塑，进而至动脉硬化。FMD联合血清ET-1的检测，会进一步提升内皮功能检测的准确性。隐蔽性高血压(MHT)是指诊室血压≤140/90 mmHg且动态血压监测的白天血压≥135/85 mmHg〔4〕，极易漏诊，又极易发展为持续高血压，增加心血管的危险性〔5〕。有关T2DM伴MHT患者内皮功能及动脉硬化情况目前国内外的文献不多见。本研究拟探讨伴MHT的T2DM患者的PWV、FMD、血清ET-1的变化及其可能机制，明确在DM患者中筛查MHT的重要性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年2月至2018年6月在江西省人民医院内科门诊初诊的T2DM且诊室血压<140/90 mmHg患者320例，男215例，女105例，平均年龄(61.34±5.12)岁。排除标准：服用药物治疗高血压和诊室血压≥140/90 mmHg；使用他汀类、硝酸酯类等影响内皮功能的药物；已知的心血管病包括冠状动脉性心脏病、严重瓣膜性心脏病、心房颤动或充血性心力衰竭；自身免疫性疾病及各种恶性肿瘤；各种急、慢性感染性疾病。所有受试者依据动态血压监测，分为正常血压组(NH组)223例(诊室血压<140/90 mmHg，动态血压正常)，男147例，女76例，年龄47～79〔平均(60.93±5.11)〕岁；MHT组97例〔诊室血压<140/90 mmHg；动态血压：白天收缩压≥135 mmHg和(或)舒张压≥85 mmHg〕，男68例，女29例，年龄50～74〔平均(62.30±5.03)〕岁。两组年龄、性别、吸烟、血压、体重指数(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究得到医院伦理委员会批准，均知情同意。

表1 两组基本资料比较

1.2临床资料及实验室生化指标测定 收集临床资料：姓名、性别、年龄、吸烟史、身高、体重、BMI、心率；实验室生化指标测定：本研究标本均在江西省人民医院同一台日本日立7600全自动生化分析仪检测，采集禁食12 h后静脉血，测定血TG、TC、HDL-C、LDL-C、肌酐、FPG、2 h PPG、HbA1c。

1.3FMD的测定 仪器为美国GE 公司生产的730型彩色多普勒超声诊断仪。受检者取仰卧位，充分暴露左上臂，将血压计袖带置于肘下，探头置于肘上2～5 cm处，显示肱动脉长轴二维图像，测量安静状态下收缩期最大肱动脉内径(D0)。上臂袖带充气至280 mmHg，完全阻断血流5 min后迅速放气，即刻连续记录10 min内肱动脉二维图像及血管直径，取其收缩期血管最大内径作为反应性充血后血管最大内径(D1)。计算公式为:FMD=(D1-D0)/D0×100%。

1.4baPWV的检测 采用日本科林公司生产的VP1000动脉硬化自动测量仪。受检者取仰卧位，双手手心向上置于身体两侧，保持正常呼吸并全身放松，选用合适的袖带缚于双侧上臂及双下肢踝部，上臂袖带气囊标志处对准肱动脉，袖带下缘距肘窝横纹2～3 cm，下肢袖带气囊标志处位于下肢内侧，袖带下缘距内踝1～2 cm，将心电感应器置于心前区，启动脉搏波传导速度测定装置，待屏幕显示波形稳定、实时测定变异率<5.0%后，点击确定键采集数据，取左、右PWV的均值为最后所测值。

1.5ET-1的检测 采集受检者清晨空腹静脉血，室温下静置60 min后，以1 000 r/min的速度离心10 min，离心半径8 cm，分离血清置于-70℃冰箱内待测，采用酶联免疫吸附法进行ET-1水平测定，试剂盒购自深圳晶美生物制品公司，严格按照操作说明书进行。

1.6统计学方法 采用SPSS23.3软件进行t、χ2检验及Pearson相关分析。

2 结 果

2.1两组baPWV、FMD、血清ET-1的比较 与NH组比较，MHT组baPWV、血清ET-1水平明显升高(P<0.05)，FMD明显降低(P<0.05)，见表2。

表2 两组baPWV、FMD、血清ET-1水平比较

与NH组比较：1)P<0.05

2.2相关分析 对所有受选者Pearson相关分析显示baPWV与血清ET-1水平呈显著正相关(r=0.766，P<0.05)，与FMD呈显著负相关(r=-0.565，P<0.05)，见图1。

图1 baPWV与ET-1、FMD的相关性

3 讨 论

高血压与DM是最常见的两种促进AS的发生、发展的疾病。AS是各类心脑血管疾病的主要病因之一〔6,7〕。高血糖导致血管内皮损伤，使血管长期处在炎症和高凝状态，最终造成AS〔8～10〕，增加了心脑血管疾病的发病风险，影响患者生活质量及寿命〔11,12〕。动脉血管病变分为结构性和功能性病变，早期是功能性病变，以动脉血管弹性的改变为主，PWV可量化评价动脉僵硬度，已成为检测动脉弹性的指标〔13,14〕，与心血管疾病密切相关〔15,16〕。baPWV检测的临床实用性和可操作性较好，目前已得到普遍应用。

MHT缺乏明显的临床特点，容易被漏诊。有研究显示〔17,18〕，MHT患者发展为持续性高血压的危险性显著升高，并且具有较高的心血管事件风险。Trudel等〔19〕研究发现MHT患者更容易发展成为持续性高血压。Caliskan等〔20〕、Hnninen等〔21〕研究发现MHT可造成血管内皮功能受损及相关血管内皮炎症反应，导致AS，进而损害靶器官。姚涛等〔22〕研究显示诊室血压≤140/90 mm/Hg老年人中MHT的检出率为15.4%；Franklin等〔23〕研究发现MHT的检出率在一般人群中是18.8%，而在DM患者中是29.3%；在Eguchi等〔24〕发现DM人群中MHT发病率达46.9%。且Ng等〔25〕研究发现，较正常血压的DM，MHT具有左心室舒张功能障碍和肥厚的发病率及较高的蛋白尿，且与持续性高血压的靶器官损害发生率相似。所以在DM患者中诊断MHT很有临床意义。本研究结果认为当T2DM合并MHT时其动脉硬化程度更加明显。

血管内皮细胞功能损伤与多种心血管疾病的发生、发展密切相关〔26,27〕。1992年，利用高分辨率超声行FMD检测的方法首次被用于评估血管内皮功能〔28〕，是当前评价动脉内皮功能使用最普遍的方法。内皮细胞分泌ET-1促使炎性因子分泌〔29,30〕，如肿瘤坏死因子(TNF)-α、基质金属蛋白酶(MMP)等，加重内皮损伤。内皮素-1增加使内皮依赖性血管舒张功能受损，造成血管重塑，引起弹性、顺应性下降和内皮功能降低〔31,32〕。FMD测量值的下降可作为心血管疾病的独立预测因素〔33〕。Chen等〔34〕、Liu等〔35〕研究发现ET-1水平与冠心病的严重程度密切相关。FMD联合内皮功能生物标记物的检测，会进一步提升内皮功能检测的准确性。本研究结果提示当T2DM合并MHT时其内皮受损程度明显增加。

多项研究显示AS与内皮功能受损有关〔36～38〕。本研究结果认为当T2DM合并MHT其动脉硬化程度的增加与内皮功能受损程度加重相关。