亚低温血液滤过治疗对老年颅脑损伤患者脏器的保护作用

陈德源 潘柳华

(丽水市人民医院ICU，浙江 丽水 323000)

颅脑损伤属于危急重症，是包括多种原因导致的颅脑组织损伤疾病，伤后常出现多器官功能障碍，起病急，病情重，且预后差，严重威胁患者的生命安全〔1〕。颅脑损伤患者常出现一系列炎症反应，损伤患者神经功能和脏器功能，尤其老年病人常伴随慢性基础性疾病，颅脑损伤多合并严重并发症，影响多脏器功能〔2，3〕。随着神经科学的迅速发展，针对老年颅脑损伤引起的脏器损害，不断出现高新技术应用于临床。其中亚低温治疗作为一种能够持久、彻底和有效减轻炎症反应、保护神经元组织和功能的方法，对脏器的保护作用越来越受到临床重视〔4，5〕。本研究观察亚低温血液滤过治疗对老年颅脑损伤患者的脏器保护作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年5月至2018年3月丽水市人民医院收治的70例颅脑损伤患者，按照随机数字表法分为观察组35例与对照组35例。观察组男19例，女16例，年龄63～76〔平均(67.3±2.6)〕岁，疾病严重程度：轻型9例，中型16例，重型10例；对照组男20例，女15例，年龄62～77〔平均(68.2±2.9)〕岁，疾病严重程度轻型10例，中型15例，重型10例。两组性别(χ2=0.119)、年龄(t=0.316)、疾病严重程度(轻型χ2=0.247、中型χ2=0.336、重型χ2=0.265)比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，家属知情同意。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①经CT或MRI确诊颅脑损伤损；②损伤后12 h内接受治疗者；③颅脑损伤按照哥斯拉昏迷评分标准(GCS)评分3～8分者；④既往无颅脑损伤和神经系统疾病病史；⑤生命体征平稳且预期生存期≥1个月。排除标准：①合并血液系统、免疫系统、精神疾患及恶性肿瘤患者；②严重心肝肾等脏器功能不全者；③不配合治疗者。

1.3方法 对照组给予降低颅内压、抗炎、止血、营养神经、脱水、利尿等颅脑损伤常规对症治疗，并根据患者症状体征给予针对性治疗。在此基础上，观察组在患者入院后立即在右侧股静脉建立临时性血管通道，应用持续肾脏替代治疗机，给予亚低温血液滤过治疗。同时静脉滴注冬眠肌松合剂〔(100 ml生理盐水+100 mg氯丙嗪+100 mg异丙嗪+100 mg盐酸哌替啶(杜冷丁)〕，将患者体温控制在33～35℃，并根据患者心率、体温、血压和肌张力等调节滴速，应用呼吸机辅助通气、保证氧合。滤过液配方为0.9%氯化钠溶液、5%葡萄糖溶液、10%氯化钙、25%硫酸镁和10%氯化混合液，血流量为180～200 ml/min，置换液流速为2.0～2.2 L/h。持续治疗10～20 h/d，治疗持续7 d，期间监测直肠温度。

1.4观察指标 ①比较两组治疗前后炎症因子水平、肾功能和神经功能：分别于治疗前后采集患者空腹状态下外周静脉血5 ml，3 000 r/min，离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清中白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α和细胞间黏分子(ICAM)-1含量及肌钙蛋白(cTn)I、肌酐(Cr)、谷丙转氨酶(ALT)和神经生长因子(NGF)含量。②比较两组治疗前后脑血流动力学水平，应用经颅多普勒(TCD)监测两组治疗前后收缩峰血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)和血管搏动指数(PI)。③比较两组并发症情况。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后炎症因子水平比较 治疗前两组血清炎症因子IL-6、TNF-α和ICAM-1含量无明显差异(均P>0.05)；治疗后两组炎症因子水平与治疗前相比均有所改善，其中观察组炎症因子下降的程度明显优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗前后心、肾、神经功能比较 两组治疗前cTnI、Cr、ALT和NGF含量比较差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后两组血清cTnI、Cr、ALT和NGF含量明显降低，差异有统计学意义(均P<0.05)；观察组治疗后血清中cTnI、Cr、ALT和NGF含量明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表1 两组治疗前后炎症因子水平比较

表2 两组治疗前后心、肾、神经功能比较

2.3两组治疗前后脑血流动力学水平比较 两组治疗前Vs、Vm和PI比较差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后两组Vs 和Vm均显著升高，PI显著降低，差异有统计学意义(均P<0.05)；其中，观察组Vs 和Vm显著高于对照组，PI低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后脑血流动力学水平比较

3 讨 论

颅脑损伤致残率与致死率较高，并常常伴随明显的多脏器系统损伤，因此早期及时治疗对脏器功能和状态保护是治疗颅脑损伤的重要方面〔6〕。重症颅脑损伤患者因长时间昏迷，机体处于完全应激状态，而老年患者因存在糖尿病、高血压等慢性基础性疾病，免疫力差，治疗后患者常出现肾脏等脏器衰竭，不利于后期康复，严重时威胁患者生命〔7〕。

颅脑发生损伤时，机体通过启动炎症反应、扩张脑部血管来改善脑组织缺血、缺氧的状况，患者术后常伴发各种并发症，造成继发性脑损伤，影响大脑皮质认知、运动等功能的恢复〔8〕。同时炎症细胞分泌大量炎性细胞因子，如趋化因子、TNF、IL、IFN等，而炎症反应过于强烈，会加重脑损伤。IL-6由体内淋巴细胞和非淋巴组织细胞产生，作为体内重要的炎症因子，有强烈的致炎活性，在颅脑损伤中，可以影响血脑屏障功能和血管通透性，与病情严重程度呈正相关〔9〕。TNF-α是由活化的巨噬细胞和淋巴细胞释放的促炎因子，在机体发生损伤时其产生增加，诱发一系列病理生理反应，影响脏器功能〔10〕。IL-6与TNF-α具有协同作用，可作为颅脑损伤严重程度和预后的敏感指标。TNF-α能刺激内皮细胞释放ICAM-1，其作为中枢神经系统参与免疫应答和炎症反应的重要介质，能够介导细胞黏附，促使炎性细胞黏附于血管内皮细胞，并能通过内皮细胞间隙进入周围组织后释放炎症因子，引起组织损伤〔11〕。虽然血脑屏障能对大脑组织起到一定的保护作用，但是损伤后的炎症反应容易导致损伤区域内血管痉挛、脑水肿加重、微循环功能障碍等一系列继发反应，引起二次脑损伤。因此减轻炎症反应，降低炎症因子水平，是保护脏器功能、改善预后的重要措施。

血液滤过功能通过及时清除手术后由于免疫系统激活，引起的炎症细胞等释放的大量炎症介质、血小板活化因子、趋化因子和补体活化成分等，从而降低颅脑损伤和术后炎症反应程度〔12〕。早期应用血液滤过进行治疗，可以减轻全身的炎症反应，降低血液中炎性因子水平；而连续血液滤过治疗可以通过吸附作用或者对流，有效及时清除机体产生的细胞因子〔13〕。同时，颅脑损伤患者伴随继发性损伤时，常常伴随高热症状，体温升高，导致机体处于高代谢状态，而亚低温血液滤过治疗可以帮助患者机体处于低温状态，有效缓解大脑的缺氧、缺血现象，减轻早期出现的多种应激反应，维持脑组织各类功能细胞的正常代谢过程。

cTn是心肌结构蛋白中的调节蛋白，其中cTnI作为心肌特异性标志蛋白之一，具有高度的敏感性和特异性，适于判断老年颅脑损伤患者心肌损害情况〔14〕。血Cr是体内肌酸代谢的产物，其血清浓度取决于肾脏的排泄功能，是肾脏功能的重要指标之一〔15〕。肝脏是人体新陈代谢总枢纽，是应激损伤的核心靶器官，颅脑损伤后导致的炎症反应和免疫抑制，可直接或间接导致肝损害，而肝功能指标异常改变是颅脑损伤后一种常见的继发性损伤，其中肝功能指标ALT升高最为明显，常见于外伤早期〔16〕。研究显示，炎症因子大量积聚于肝脏组织，释放氧自由基和蛋白酶等物质，造成肝脏细胞核细胞连接的损伤，从而引起肝功能异常〔17〕。颅脑损伤后患者常出现一系列神经功能障碍，给患者遗留包括躯体功能、认知功能和心理等方面的缺陷和障碍。NGF广泛存在于中枢神经系统内，是神经系统中重要的活性蛋白，对效应神经元有保护作用，参与神经系统的发育、分化和损伤后的修复〔18〕。NGF可有效保护损伤的神经元，促进神经纤维的再生和再发育及受损神经系统的修复。而颅脑损伤发生时，大量炎症因子的释放会降低患者免疫功能，促使脑组织超表达炎症因子，不断改变损伤区域神经元环境，引起神经元变性甚至坏死，引起不同程度神经功能障碍，而NGF的表达水平常用于判断临床颅脑损伤的严重程度和预后情况。因此，促进患者受损神经恢复，改善患者神经功能，是促进患者康复预后、提高患者生活质量的关键点。

研究显示，亚低温可不同程度通过多个途径抑制缺血神经元损伤，减轻病理损害程度。由于其稳定、缓慢、等渗的滤过作用及强大的溶质清除、炎症调控能力，广泛应用于多脏器衰竭的治疗中〔19〕。亚低温血液滤过可以有效清除颅脑损伤后机体产生的大量炎症因子，减轻脑水肿，并起到替代肾脏功能的作用。研究已经证实亚低温血液滤过治疗在促进颅脑损伤患者神经功能恢复方面的有效性〔20〕。血流动力学变化是重症颅脑损伤之后造成患者继发性损伤的重要事件，与患者病情的发展和预后息息相关〔21〕。由于脑水肿、血管痉挛和血肿等循环障碍，会导致脑血流量降低，血流速度减慢，改变脑血流动力学指标，进而影响患者的病情进展，出现多脏器功能的衰退，加重颅脑损伤的程度。亚低温血液滤过可以有效控制颅内压的升高，减少脑细胞的氧耗，维护神经元活力。研究表明，老年急性重度颅脑损伤患者进行亚低温治疗可以有效改善血流动力学指标〔22〕。

本研究表明亚低温血液滤过治疗能够减轻老年颅脑损伤患者的炎症反应，对心、肾等脏器及神经功能有良好的保护作用，并且亚低温操作容易、经济、安全、并发症少等。