反复心肌损伤的扩张型心肌病1例并文献复习

张阿莲，韩婉琳，殷兆芳，卞玲，孙婷，胡靖超

患者，男，34岁，因“阵发性胸闷气急1个月”于2015年2月26日入院。 患者1个月余前感冒后出现胸闷气急，活动后加重，休息后缓解，伴双下肢浮肿。患者既往有高血压病史；否认其他慢性疾病及家族史。入院时气稍促，伴有双下肢轻度浮肿，余体格检查无明显异常。血常规提示白细胞、C反应蛋白明显升高；血肌酐偏高，肌钙蛋白I 22.33 ng/ml，脑钠肽(BNP)2 384 pg/ml。心电图示：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联T波倒置。心脏彩色超声示左室射血分数(LVEF)34.1%，全心增大，左室收缩舒张功能明显减退。给予抗感染、利尿减轻心脏负荷、抗血小板聚集、扩张冠状动脉、调脂稳斑、控制心室率、降压、改善心肌重构、营养心肌等治疗。于3月3日行冠状动脉造影检查：右冠状动脉无明显狭窄，左主干正常，前降支近段30%狭窄，回旋支粗大，近段管壁不规则，TIMI血流3级。经治疗患者病情好转，出院诊断：扩张型心肌病，心功能不全，心功能Ⅱ级，原发性高血压3级。出院后给予血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂及曲美他嗪治疗。患者出院后长期服用上述抗心力衰竭药物，并随访复查心脏彩色超声，提示左室射血分数逐渐提高、心功能改善，平素一般活动不受限。

2016年12月15日患者因“咳嗽、咯痰伴胸闷气促10 d”再次入院，入院后查肌钙蛋白I升高至 5.91 ng/ml， BNP 1 680.0 pg/ml，心电图较首次入院无动态变化； 心脏彩色超声示LVEF 24.6%，全心增大，左室收缩及舒张功能减低。入院后给予利尿、改善心肌重构、抗感染等治疗，病情好转后再次带血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂及曲美他嗪出院后随访。随访期间患者射血分数逐步提高。

2018年11月5日患者因“咳嗽、咯痰10 d，伴活动后气促1周”第3次入院。病程与第2次入院相似，入院后查肌钙蛋白I 由0.43 ng/ml升至13.55 ng/ml，考虑伴有严重心肌损伤，复查心电图较前无明显动态变化。心脏彩色超声示LVEF 24.2%，左房、左室增大，左室肥厚，左心功能明显降低。心脏MR检查示扩张型心肌病，左心功能减弱，二尖瓣三尖瓣关闭不全，心包积液。住院期间送院外查抗心肌抗体结果回报：抗肾上腺素能β1受体(β1AR)抗体阳性，其余抗体均阴性。经治疗后患者感染症状好转，一般情况可，予以出院，出院后调整药物给予沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂、利尿剂及曲美他嗪等药物，建议门诊随访。

患者病程中11次心脏彩色超声结果LVEF 24.4%～50.6%，左室大小57.0～68.2 mm，见表1。3次入院每次均伴有心肌损伤、LVEF明显下降，随访期间心脏彩色超声检查LVEF逐步恢复。

讨 论扩张型心肌病(dilated cardiomyophathy,DCM)是临床引起心力衰竭的常见病因，其发病低龄化、预后差[1-2]。

表1 患者发病以来心脏彩色超声左室射血分数及左室大小变化情况

扩张型心肌病分为原发性及继发性，其中病毒性心肌炎是原发性DCM的一个重要病因。部分心肌炎患者经急性病程后发展为扩张型心肌病进入慢性病程，反复心力衰竭发作，但经正规抗心力衰竭治疗后可达到相对稳定状态，即使心力衰竭发作一般不会伴有心肌损伤指标的明显升高[3]。本例扩张型心肌病患者，反复呼吸道感染诱发心力衰竭加重，均伴有心肌损伤标志物明显升高，经冠状动脉造影及心脏磁共振检查排除缺血性心肌病，扩张型心肌病诊断明确，但患者反复心肌损伤，是否心肌炎反复发生仍不明确。

心肌炎是指心肌局限性或弥漫性炎性病变为主要表现的疾病，1991年Lieberman等[4]根据心肌活检的组织学改变与临床表现，将心肌炎分为4类：暴发性心肌炎、急性心肌炎、慢性活动性心肌炎和慢性迁延性心肌炎。根据此分类，考虑本例患者应归类为慢性活动性心肌炎，常规抗心力衰竭治疗可以在其感染间期通过阻断肾素—血管紧张素—醛固酮(RASS)系统的激活、改善心肌重构使心功能得以恢复，但每次遇感染，均再次出现心肌损伤，导致心功能下降，如此反复。故此型慢性活动性心肌炎、扩张型心肌病患者预后更差。

关于慢性活动性心肌炎反复心肌损伤的原因，目前尚不完全清楚。临床和试验研究证明，病毒感染、免疫应答异常和遗传因素与之密切相关。1996年Hoebeke等通过研究发现病毒蛋白与心肌蛋白之间具有高度同源性，阐明了病毒性心肌炎和扩张型心肌病的可能发病机制，并推进了抗心肌抗体(AHA)的研究。目前公认的抗自身抗体包括：抗线粒体腺嘌呤核苷异位酶抗体、抗肾上腺素能β1受体抗体、抗胆碱能M2受体抗体、抗肌球蛋白重链抗体和抗L型通道抗体[5-8]。这些抗体均有致病作用，检测阳性反映患者体内存在自身免疫损伤，常见于病毒性心肌炎及其演变的DCM患者。每次病毒感染时均通过抗心肌抗体介导心肌损伤，考虑是心肌炎性活动的主要机制。多项研究均表明，抗心肌抗体在扩张型心肌病的发生发展中扮演重要角色，而清除抗心肌抗体可以使扩张型心肌病的心功能得到改善[9]。临床研究显示，免疫吸附和免疫球蛋白补充治疗可以用于抗心肌抗体阳性的患者，获得较好疗效[10-11]，但因其缺乏多中心大样本的临床研究，故目前尚存争议。

本例患者在第3次入院时查抗心肌抗体，结果回报抗肾上腺素能β1受体抗体阳性，本患者已长期使用β受体阻滞剂。但重新回顾患者的治疗过程发现，患者β受体阻滞剂剂量较小，心率控制欠佳，故建议患者出院后至专科医师处严密随访，根据心率、血压调整β受体阻滞剂至靶剂量，以期更多获益。

心肌炎后扩张型心肌病患者多见，反复心肌损伤、慢性活动性心肌炎的病例报道较少，其发病机制尚未完全阐明，临床无确切有效的治疗方法，预后较差。希望更多研究者关注此类病例，并开展基础研究为患者的治疗提供更多的手段，从而改善患者的预后。