重度颅脑外伤患者颅内血肿清除术后急性肾功能不全的危险因素分析

李方，木塔里甫·买合木提，麦麦提依明·托合提，李育

随着我国社会经济的快速发展，汽车等交通工具的广泛使用，我国车祸等相关交通事故的发生率逐年增加，颅脑外伤的发生率也逐渐增加[1]。位居全身性创伤的第二位，致死率却位及首位，对现代中青年人群的生命健康造成严重的影响[2]。原发性损伤包括原发性弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤以及原发性颅脑损伤，其中颅脑损伤是由于患者遭受外力以后，直接造成脑挫裂伤以及颅骨骨折等，是不可逆转的损伤[3]。人体脑组织在正常的条件下，具有精密调节自身血流的功能，但是患者颅脑外伤后会造成细胞毒性以及血管性水肿，增加颅内压，加重脑组织缺血缺氧，进一步促使水肿的形成[4]。故对于重度颅外伤患者发生颅内血肿，临床上通常采用血肿清除术进行治疗，能取得一定的疗效。但是术后会有一定的并发症产生，其中急性肾功能不全是其术后常见的并发症，其一定程度增加终末期肾病以及慢性肾病的发病率，严重影响患者的预后[5]。故本研究探讨重度颅脑外伤患者颅内血肿清除术后出现急性肾功能不全的危险因素以及相关预防措施，为重度颅脑外伤患者的临床治疗提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年5月—2018年6月新疆维吾尔自治区人民医院神经外科收治的施行颅内血肿清除术的266例重度颅脑外伤患者作为研究对象，根据患者术后是否并发急性肾功能不全，将其分为对照组(非急性肾功能不全)216例和观察组(急性肾功能不全)50例。致伤原因：打击伤18例，高空坠落伤25例，交通意外伤223例。血肿类型：脑内血肿76例，硬膜外血肿83例，硬膜下血肿107例，所有患者均行颅内血肿清除术。本研究经医院医学伦理委员会批准,患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 重度颅脑损伤诊断标准[6]：(1)患者具有明确的脑外伤史，并经脑部CT证实；(2)具有明显的神经系统阳性体征;(3)深昏迷、昏迷时间≥12 h，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(4)患者脉搏、血压、呼吸以及体温发生较为明显的改变。

1.2.2 急性肾功能不全诊断标准[7]：(1)患者每日的血肌酐增加量>44.2 μmol/L；(2)血尿素氮升高或少尿者为肾前性氮质血症；(3)间断无尿或者突然少尿为肾后性氮质血症；(4)排除慢性肾功能衰竭。

1.2.3 格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)[8]：共包括运动、语言、睁眼等3项内容。(1)运动，无反应为1分；异常伸展为2分；异常屈曲为3分；对疼痛刺激屈曲反应为4分；对疼痛刺激定位反应为5分；按吩咐动作为6分。(2)语言，无发音为1分；只能发音为2分；只能说出单词为3分；言语错乱为4分；正常交谈为5分。(3)睁眼，无睁眼为1分；疼痛刺激睁眼为2分；语言吩咐睁眼为3分；自发睁眼为4分。总分为上述3项相加，患者分数越低，昏迷程度越严重，正常人的昏迷评分为15分。其中3～8分为重度昏迷；9～12分为中度昏迷；13～14分为轻度昏迷。

1.3 选择标准 (1)纳入标准：① GCS评分 <8分，符合上述脑损伤的诊断标准者；②观察组患者符合上述急性肾功能不全诊断标准者。(2)排除标准：①患者入院时酒精性昏迷以及脑死亡者；②入院24 h内死亡者；③患者肺部、胸部损伤需要进行闭式引流以及手术治疗；④腹部外伤需要手术治疗者；⑤骨盆等相关部位发生骨折，需要复杂性治疗；⑥脑外伤前存在一定程度的肾功能损伤者；⑦脊髓损伤；⑧依从性差，中途退出者。

1.4 观察指标与方法 (1)一般指标:记录患者的性别、年龄、住院时间；(2)颅脑损伤情况： 包括GCS评分、出血部位； (3)并发症情况:观察记录低血压、急性呼吸衰竭、心力衰竭发生情况；(4)凝血功能：检测血清纤维蛋白原、血浆凝血酶原时间、血浆凝血酶时间；(5)治疗情况：机械通气时间、甘露醇应用。

2 结 果

2.1 临床资料比较 观察组患者性别、年龄、机械通气时间、住院时间、血小板、纤维蛋白原、血浆凝血酶时间、GCS评分以及低血压、心力衰竭、急性呼吸衰竭、甘露醇应用情况与对照组比较差异均具有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2 颅脑外伤患者术后急性肾功能不全的单因素Logistic分析 经分析重度颅外伤患者颅内血肿清除术后出现急性肾功能不全的影响因素有性别、年龄、血浆凝血酶时间、低血压、GCS评分以及甘露醇治疗(P<0.01)，见表2。

表2 颅脑外伤患者术后急性肾功能不全的单因素Logistic分析

2.3 颅脑外伤患者术后急性肾功能不全影响因素的多因素Logistic分析 对上述单因素分析结果中P<0.05影响因素进行多因素Logistic分析，显示性别、年龄、低血压、甘露醇治疗以及GCS评分是患者术后出现急性肾功能不全的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

2.4 重度颅脑外伤患者术后出现急性肾功能不全危险因素预测价值的ROC曲线下面积(AUC)分析 GCS评分的AUC最大，其次是甘露醇治疗、低血压，年龄的AUC最小，见表4。

表4 重度颅脑外伤患者术后出现急性肾功能不全危险因素预测价值的AUC分析

3 讨 论

研究显示，颅内各个部位发生损伤均可以一定程度造成肾功能的改变。其中当对患者丘脑下部产生损伤时，会对患者脊髓—脑干产生影响，进而对肾皮质产生损伤。另外，患者颅脑外伤后，会引起其肾上腺髓质—垂体—下丘脑轴兴奋，增加儿茶酚胺的分泌量，从而收缩患者全身的血管，造成神经源性心脏以及肾脏损害，同时患者肾部的血管也会发生收缩，血流量减少，引发急性肾功能不全[9]。交感神经异常兴奋时，也会诱导肺部毛细血管发生痉挛，从而减少肺部相关组织的血液灌注，发生阻塞性通气障碍，形成低氧血症，其可以进一步诱导患者肾血管的收缩，减少肾血流量，造成肾损伤[10]。当患者全身血管收缩以后，减少心脏血液供给，会产生心肌抑制因子和乳酸，从而促使患者心力衰竭或者心肌收缩乏力等症状，进而引发休克、心脏骤停以及严重的低血压，降低患者肾小球滤过率，减少肾血流量，引发肾皮质坏死，造成急性肾功能不全[11-12]。另外，由于颅脑外伤通常会引起出血量过多、长时间休克、严重脱水、中枢性高热以及第三间隙液体积聚引发体液发生蒸发，减少血液循环量，致使肾小管坏死以及肾部缺血[13-14]。又由于颅脑外伤患者通常会并发颅内水肿，临床常用颅内血肿清除术进行治疗，效果显著，但是对于术后并发肾功能不全效果欠佳。

表1 2组患者临床资料比较

表3 颅脑外伤患者术后急性肾功能不全危险因素的多因素Logistic分析

术后发生急性肾功能不全的危险因素分析显示，GCS评分是其独立危险因素，且预测价值也最高。可能是由于颅脑外伤会引发患者本身产生较为强烈的应激反应，从而过度兴奋交感神经—肾上腺髓质系统，升高血液中儿茶酚胺的水平，肾组织缺血严重，造成肾组织损伤，形成肾功能不全。虽然颅脑外伤后及时给予患者行血肿清除术，但其也是一种创伤性手术，改善颅内环境的同时，也会对其产生一定程度的损伤[15-16]。另外，低血压症也会对肾部血管产生收缩作用，加重肾部缺血性损伤。对于高龄颅脑外伤患者，由于其器官功能减退，免疫力差，对创伤性手术的耐受性较差，肾脏的储备能力相对较低，术后容易发生肾脏退行性病变，引发肾功能不全的形成[17]。甘露醇由于其物理特性，常被作为一种重度颅内外伤患者抢救的脱水剂，人体不具有对其分解代谢的能力，有不低于90%的剂量会通过肾脏排除，用量过多时，肾脏负荷较大，会堵塞肾小管，引起组织水肿，造成肾功能损伤[18]。经过血肿清除术后，会对其症状具有一定的改善作用，但是由于肾脏对于甘露醇的这种反应是机体的一种自我保护机制，甘露醇服用量增加时，同样会引起肾功能损害，引发肾功能不全，危及患者的健康[19]。因此，笔者结合本研究，总结出以下预防措施：(1)对于老年人患者需要对其营养状态监测调理，纠正酸碱平衡以及水电解质紊乱，提高机体免疫力，预防术后感染；(2)术后应积极给予护肾治疗，尽量避免使用肾毒性药物，减轻肾损伤；(3)对于术后颅内压力较高患者进行降低颅内压，改善交感神经兴奋状态，增加肾血流量，减轻肾缺血性损伤；(4)根据患者药物动力学以及肾小球滤过率的变化，进行脱水剂用量调整，一旦用量过多，必要时应给予速尿、利尿剂冲击治疗。

综上所述，年龄、低血压、甘露醇治疗以及GCS评分是重度颅脑外伤患者颅内血肿清除术后出现急性肾功能不全的独立危险因素。术后应根据患者情况进行营养、脱水剂以及护肾治疗，改善交感神经兴奋状态，减轻肾功能的损伤。

利益冲突：无

作者贡献声明

李方：整理、分析资料，撰写论文；木塔里甫·买合木提：收集整理资料，分析数据，图表设计；麦麦提依明·托合提：收集整理资料，查找参考文献；李育：修改总指导